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重癥醫(yī)學(xué)專科專病 規(guī)范、流程、實(shí)踐 [重癥病例分享】 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并急性胰腺炎

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<p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(237, 35, 8);">一、接診時病情簡介(一)</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(255, 138, 0);">入ICU 前的情況</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">1.患者主訴和基本情況患者，女性，75歲，農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)意識不清1小時”人院?；颊呷朐呵?h 被家人發(fā)現(xiàn)倒在地上 。意識不清，呼之不應(yīng)，口腔內(nèi)有白色乳狀液體流出，伴有刺激性氣味，身邊留有“三唑磷”字樣的農(nóng)藥瓶 子。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)有抽搐、大汗，但無大小便失禁。立即呼“120”送來我院。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">2.入院查體T 32℃,P 55次/min,R 17次/min,BP 83/58mmHg。神志昏迷，頸軟，無抵抗。雙側(cè)瞳孔直徑為0.1cm, 對光反射消失。口腔內(nèi)有白色乳狀液體殘留，氣味較刺鼻。雙肺呼吸音低，可聞及哮鳴音。 HR 55次/min, 律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。四肢肌張力增加，雙側(cè)巴氏征陰性。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">3.輔助檢查(1)膽堿酯酶：91U/L。(2)血常規(guī)：血紅蛋白163 g/L, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.24×10?/L, 中性粒細(xì)胞百分比91.8%,血小板計(jì) 數(shù)337×10?/L,C-反應(yīng)蛋白&lt;5.0mg/L。(3)電解質(zhì)：鉀(K+)3.84mmol/L，鈉(Na+)139.0mmol/L。(4)血?dú)夥治觯簆H 6.977,實(shí)際碳酸氫根(HCO?)10.4mmol/L，實(shí)際堿剩余-22.4mmol/L, 氧飽和度99.5%,乳酸13.7mmol/L, 校正二氧化碳分壓46.6mmHg, 校正氧分壓333mmHg。(5)肌鈣蛋白(TNI):0.53ng/mL。(6)CT: 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，老年性腦改變；兩肺散在感染，兩肺下葉部分肺組織實(shí)變。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">4.擬診①急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；②吸入性肺炎；③代謝性酸中毒。予以氣管插管、機(jī)械通氣后，立即插胃管充分洗胃。后予以甘露醇導(dǎo)瀉，予以生理鹽水快速補(bǔ)液，多巴胺升壓，碳酸氫鈉溶液補(bǔ)堿糾酸，阿托品5mg 多次重復(fù)靜注，氯解磷定1.0g 靜注，后予以500mg/h維持靜注。生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入ICU 搶救治療。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">(二)入 ICU 后的情況1.入科查體T 32℃,P 129次/min,R 19 次/min,BP 91/61mmHg。神志昏迷，經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，監(jiān)測SpO?90%, 形體消瘦。雙側(cè)瞳孔直徑為0.4cm, 對光反射消失。全身皮膚、鞏膜無黃染。兩下肺呼吸 音略低，可聞及少許濕啰音。心律齊。腹隆，腸鳴音減弱。肌張力不高，雙側(cè)巴氏征未引出。全身皮膚干燥。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">2.輔助檢查(1)血?dú)夥治觯篎iO? 35.00%;pH 7.169,PaCO? 36.30mmHg,PaO? 107.00mmHg,氧飽和度97.10%,乳酸 14.40mmol/L, 總血紅蛋白濃度146g/L, 標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-14.20mmol/L, 實(shí)際碳酸根 (HCO?)12.7mmol/L。(2)血象+心梗三項(xiàng)+C 反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.69×10?/L, 血紅蛋白153g/L, 血小板計(jì)數(shù)281× 10?/L,C 反應(yīng)蛋白21.6mg/L, 肌紅蛋白117.6ng/mL, 肌酸激酶同工酶37.4ng/mL, 肌鈣蛋白I ( 膠體金法)&lt;0.1ng/mL。(3)血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93U/L,總蛋白59.6g/L,白蛋白 32.4g/L, 尿素氮9.18mmol/L,肌酐74.2μmol/L,膽堿酯酶124U/L,前白蛋白153.1mg/L,淀粉酶 2406U/L。(4)胸十頭顱CT: 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，老年性腦改變；兩肺散在感染，兩肺下葉部分肺組織實(shí)變。</b></p> <p class="ql-block">3.入科診斷①急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；②吸人性肺炎；③高陰離子間隙代謝性酸中毒；④急性胰腺炎。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">二、病因、病情嚴(yán)重程度評估及亟須解決的問題該患者病因?yàn)榭诜袡C(jī)磷酸酯類出現(xiàn)急性中毒，表現(xiàn)為膽堿能危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、出 汗、抽搐、昏迷，且有呼吸衰竭等癥狀；其有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷分級為重度，極易發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。故亟須解決呼吸衰竭、循環(huán)衰竭，同時須緊急解毒。治療的關(guān)鍵是維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，快速抗毒、解毒。需行呼吸機(jī)輔助通氣，予以血管活性藥物維持循環(huán)；阿托品等抗膽堿能藥物阻斷毒蕈堿樣作用，解除呼吸中樞抑制；早期、足量、重復(fù)使用圬類復(fù)能劑，使膽堿酯酶復(fù)能；盡早、反復(fù)應(yīng)用血液凈化技術(shù)，可有效清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥。血清淀粉酶升高達(dá)2406U/L。 目前，考慮有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎可能，首先治療中毒，但嚴(yán)密觀察胰腺炎進(jìn)展。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">三、診治經(jīng)過和思路(1)呼吸衰竭處理：患者口服有機(jī)磷農(nóng)藥可導(dǎo)致毒蕈堿樣癥狀，包括支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌增多，同時有嘔吐、意識障礙，并有反流誤吸高危因素，且已經(jīng)有吸入性肺炎，故不宜行無創(chuàng)正壓通氣，需立即行氣管插管，機(jī)械通氣。呼吸機(jī)模式可為PCV模式 +PEEP, 同時適當(dāng)鎮(zhèn)靜，患者氧飽和度維持于95%左右。</b></p> <p class="ql-block">(2)液體復(fù)蘇，穩(wěn)定血流動力學(xué)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，可出現(xiàn)胃腸道分泌增加，大汗淋漓，導(dǎo)致液體丟失，同時因呼吸衰竭、缺氧等因素導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝性酸中毒，均需積極液體復(fù)蘇。同時，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，改善器官血流灌注。人科后，患者經(jīng)過補(bǔ)液、升壓等處理，酸中毒得以糾正，循環(huán)開始穩(wěn)定，后逐步撤掉多巴胺。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">3)迅速清除毒物：①洗胃，阻止未吸收毒物繼續(xù)吸收，加用2%～5%碳酸氫鈉溶液洗胃，降解有機(jī)磷農(nóng)藥。洗胃后，予以甘露醇充分導(dǎo)瀉，去除腸道內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥。②血液凈化對重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有顯著療效?？蛇x用血液灌流加血液透析，早期反復(fù)應(yīng)用，可有效清除血液和蓄積在組織中不斷釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。對該患者予以血液灌流2次/d,連續(xù)3d。多次反復(fù)血液灌流可有效清除蓄積在組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治療效果。</b></p> <p class="ql-block">4)抗膽堿能藥物：患者急性中毒后出現(xiàn)M 樣作用，表現(xiàn)為嘔吐、大汗等，使用阿托品，有效阻斷乙酰膽堿的M樣作用。阿托品用量：輕度中毒用2mg, 中度中毒用2～4mg, 重度中毒用3～10mg, 靜注，必要時每15分鐘注射1次。根據(jù)患者皮膚干濕度、體溫及脈搏調(diào)整用量，降低不良反應(yīng)。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">5)圬類復(fù)能劑：在阻斷膽堿能危象、解除癥狀的同時，還需使被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶盡早復(fù)能，可選用氯解磷定或碘解磷定。因中毒24h 后，磷?；哪憠A酯酶老化率達(dá)97%,已不能被復(fù)能劑復(fù)能，且儲存在組織中的有機(jī)磷可反復(fù)釋放入血，故應(yīng)盡早、足量、重復(fù)持續(xù)用藥。對該患者予以氯解磷定1.0g 靜注，后予以500mg/h維持靜注，直至癥狀消失，血膽堿酯酶活力穩(wěn)定在正常值的50%以上。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">6)急性胰腺炎處理：經(jīng)以上中毒處理并結(jié)合胃管持續(xù)減壓，患者病情好轉(zhuǎn)，血清淀粉酶較快下降至正常水平，未出現(xiàn)更嚴(yán)重的情況。(7)疾病轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過呼吸機(jī)輔助通氣，抗膽堿能藥物、圬類復(fù)能劑應(yīng)用，及血液灌流等治療后，患者膽堿酯酶穩(wěn)定在2000U/L 以上。復(fù)查肺部CT 后，患者肺部炎癥基本吸收，于入院后10d 拔除氣管插管，入院13d 轉(zhuǎn)內(nèi)科病房治療。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">7)疾病轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過呼吸機(jī)輔助通氣，抗膽堿能藥物、圬類復(fù)能劑應(yīng)用，及血液灌流等治療后，患者膽堿酯酶穩(wěn)定在2000U/L 以上。復(fù)查肺部CT 后，患者肺部炎癥基本吸收，于入院后10d 拔除氣管插管，入院13d 轉(zhuǎn)內(nèi)科病房治療。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">四、病例剖析(一)病例層面的剖析該患者為老年女性，因口服有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥出現(xiàn)典型毒蕈樣急性中毒，表現(xiàn)為大汗淋漓、呼吸 氣促、嘔吐、抽搐且有神志昏迷等癥狀。入院后，根據(jù)輔助檢查，結(jié)合病史，診斷符合“重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”,并伴吸入性肺炎及急性胰腺炎。入院后，首先給予呼吸、循環(huán)的支持治療，予以經(jīng)口氣管插管， 呼吸機(jī)輔助通氣，保證有效通氣和氧供，另予以補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物、改善循環(huán)。在穩(wěn)定生命體征的同時，開展清除毒物的治療，充分洗胃后，再予以碳酸氫鈉溶液洗胃，降解殘留農(nóng)藥，后予以甘露醇導(dǎo)瀉，直至大便排出。再經(jīng)大劑量阿托品拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，早期大量重復(fù)應(yīng)用氯解磷定促進(jìn)膽堿酯酶復(fù)能，及時、多次使用血液灌流促進(jìn)農(nóng)藥清除，予以腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染等綜合治療，病情好轉(zhuǎn)并恢復(fù)。</b></p> <p class="ql-block">二)疾病層面的剖析目前，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者人數(shù)已大幅減少，多在農(nóng)村地區(qū)散發(fā)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可分為急性中毒和慢性中毒。急性中毒者往往由誤服、自服或食物污染導(dǎo)致；慢性中毒者通常在勞動生產(chǎn)中經(jīng)皮膚或呼吸道中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥通常在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿易分解。中毒患者的有機(jī)磷農(nóng)藥常經(jīng)皮膚或者消化道途徑吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，儲存于脂肪組織中。有機(jī)磷農(nóng)藥主要通過親電子性磷與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，抑制膽堿酯酶活性，特別是乙酰膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在生理效應(yīng)部位蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)過度興奮的一系列表現(xiàn)。常累及交感、副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、橫紋肌的運(yùn)動神經(jīng)肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體 征。癥狀包括以下幾個方面。①毒蕈堿樣作用(即 M 樣作用):多汗，縮瞳，流涎，惡心、嘔吐，腹痛、腹 瀉，支氣管分泌物增多，心搏減慢等。②煙堿樣作用：肌張力增強(qiáng)，肌纖維震顫，心率加快，甚至全身抽搐，可因呼吸肌麻痹死亡。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)：頭昏，頭痛，眼花，軟弱無力，意識模糊，甚至抽搐，或因中樞性衰竭死亡。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷分級以臨床表現(xiàn)為主，膽堿酯酶活力測定做參考。輕度中毒：出現(xiàn)輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀；中度中毒：除上述表現(xiàn)外，伴有肌肉顫動和大汗淋漓；重度中毒：除中度中毒表現(xiàn)外，還有昏迷、抽搐、肺水腫、呼吸肌麻痹等發(fā)生。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">治療上，在呼吸、循環(huán)支持治療的基礎(chǔ)上，關(guān)鍵是盡早抗毒、解毒及清除毒物，并需盡早開始實(shí)行。 首先，若為經(jīng)消化道途徑吸收的中毒患者，則需盡早充分洗胃、導(dǎo)瀉，減少殘留在消化道內(nèi)的農(nóng)藥繼續(xù)吸收；若為經(jīng)皮膚吸收的中毒患者，則需徹底清洗皮膚，并更換衣服。其次，早期、多次重復(fù)使用解毒劑(如抗膽堿能藥物、阿托品、莨菪堿類或長托寧),同時盡早、足量、重復(fù)使用圬類復(fù)能劑，使抑制的膽堿酯酶復(fù)能。最后，血液凈化技術(shù)的應(yīng)用大大提高了中-重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率?？蛇x用血液灌流加血液透析聯(lián)合治療，早期、反復(fù)應(yīng)用，可有效清除血液中和蓄積在組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥。且血液凈化技術(shù)可減少抗膽堿能藥物及圬類復(fù)能劑的用量，降低藥物不良反應(yīng)。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并急性胰腺炎的機(jī)制如下。①有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者腸道黏膜、奧迪括約肌、膽總管、胰管水腫，導(dǎo)致胰液排出不暢。②劇烈惡心、嘔吐，腹壓增加，導(dǎo)致胰液及膽汁反流。③不合理的洗胃導(dǎo)致腸管內(nèi)壓力上升。④毒物對胰腺有直接損害作用。⑤有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，而乙酰膽堿作為固有型一氧化氮合成酶的激活劑，可能引起一氧化氮合成增加，過度擴(kuò)張血管，使血流淤滯，組織利用氧減少，促使組織缺氧和器官損傷，還可產(chǎn)生過氧亞硝基陰離子和氫氧離子，后者對細(xì)胞有直接毒害作用。血清淀粉酶升高率與中毒患者病情輕重程度有密切關(guān)系，輕、中 度中毒患者血清淀粉酶升高率為19.2%,而重度中毒患者升高率為68.4%。病情越重，血清淀粉酶升高越明顯。臨床上對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的治療，應(yīng)首先治療原發(fā)性疾病，對口服農(nóng)藥患者規(guī)范好洗胃機(jī)的相關(guān)操作，減少機(jī)械性損傷的發(fā)生，同時行胃管減壓，相對延長禁食水的時間，必 要時應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物等。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">五、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情危急，搶救爭分奪秒。①對口服者應(yīng)徹底洗胃，包括清洗口腔、食管及可能被沾染的皮膚，以盡可能清除尚未波吸收的毒物。②盡快實(shí)施血液灌流等血液凈化治療，清除已吸收的毒物。③足量使用阿托品，并密切觀察皮膚、心率、神志等，不使之過量。④對于重度中毒患者，應(yīng)注意合并急性胰腺炎的可能性，及早干預(yù)，并且相對延長禁食水的時間，必要時應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物等。⑤嚴(yán)重酸中毒時，慎用碳酸氫鈉溶液。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">本例患者應(yīng)用了碳酸氫鈉溶液糾酸，應(yīng)謹(jǐn)慎。如果應(yīng)用了較大量的碳酸氫鈉溶液，實(shí)際上會 加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，補(bǔ)充的碳酸氫根將產(chǎn)生大量的二氧化碳，彌散到細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞內(nèi)，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒及組織缺氧，抑制心肌收縮；過量的碳酸氫鈉溶液使得細(xì)胞外液高滲、高鈉，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，血液呈高堿性，冠狀動脈易形成血栓，更造成心肌細(xì)胞缺血、壞死。二氧化碳很快透過血腦屏障， 使腦脊液的pH反常地降低，腦血流急劇下降，加重腦損害。機(jī)體pH急劇上升，血紅蛋白氧離曲線左移，導(dǎo)致組織水平氧釋放降低。因此，對于各種原因引起的嚴(yán)重酸中毒患者，須謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉溶液 。</b></p>