<p class="ql-block">寫(xiě)在開(kāi)頭的話(huà)：在以下討論中，筆者艱難然而基本滿(mǎn)意地完成了一個(gè)重要論證：即盡管有未知因素的限制，在PSP之胸腔鏡干預(yù)中，RMT常規(guī)操作范式加必要時(shí)的“MT加”跟進(jìn)/轉(zhuǎn)換，不僅是可行/可接受的和合理的，也是比較占優(yōu)的“穩(wěn)定策略”。</p><p class="ql-block">一.研究目的（是整個(gè)PSP再研究的目的，也是本篇文章所屬的PSP系列文章的研究目的）</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">從上一篇文章開(kāi)始，筆者將以此后在本中心接受MT治療的所有PSP病例之胸腔鏡下資料（有關(guān)靶病變分布的較完整視頻）為展示和研究對(duì)象，來(lái)進(jìn)一步探究PSP其“SP相關(guān)病變”——主要是SPB——之鏡下特征，包括SPB大小、數(shù)量（個(gè)或簇）、分布范圍及其胸腔鏡下亞型區(qū)分和各自占比。附帶還有MT干預(yù)方式，包括入路方式和鏡下靶病變處理方式，前者有MT常規(guī)操作范式（“絕對(duì)單孔”）與加強(qiáng)范式（“MT加”）之分，后者有“APClus”、“改良的泡內(nèi)粘合法”、“電圈套器法”及多種方法組合之異。最后還有近期療效評(píng)價(jià)，包括靶病變消除情況、術(shù)后漏氣率和近期復(fù)發(fā)率；遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)（遠(yuǎn)期SP復(fù)發(fā)率、SPB再生率）需據(jù)后期隨訪(fǎng)結(jié)果添加。</span></p><p class="ql-block">二.研究<span style="font-size:18px;">背景</span></p><p class="ql-block">（一）幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題</p><p class="ql-block">關(guān)于PSP的胸腔鏡治療（包括外科胸腔鏡，VATS），我們關(guān)心的是這樣三個(gè)緊密相關(guān)的問(wèn)題：1.作為術(shù)前診斷和定位主要憑依的CT檢查，在顯示PSP相關(guān)病變上的效能邊界，即其所能與不能；2.PSP其“SP相關(guān)病變”（SPB）之大小、數(shù)量、分布（包括位置及范圍）特點(diǎn)闡明；3.內(nèi)、外科胸腔鏡在PSP干預(yù)上的方法比較。</p><p class="ql-block">首先看第一個(gè)問(wèn)題：對(duì)PSP而言，CT在大多數(shù)、甚至絕大多數(shù)情況下都能有效顯示/指示SPB大小、數(shù)量、位置及范圍等，但它又不是總能顯示所有患者的SPB，或給定患者的所有SPB，這個(gè)確切占比還有待確定，或很難確定，但其對(duì)我們的PSP之MT干預(yù)是一個(gè)重要困擾；</p><p class="ql-block">第二個(gè)問(wèn)題：雖尚未徹底闡明，但已有研究和我們自己的研究都顯示（此處僅就其SPB位置、范圍、分布方式而言），PSP患者絕大多數(shù)（絕大多數(shù)的含義是90％左右）的SPB都位于上葉，國(guó)內(nèi)<span style="font-size:18px;">學(xué)者鄒衛(wèi)等的研究數(shù)據(jù)為95% ，本中心的研究結(jié)果與此相近。</span>其中絕大多數(shù)或接近絕大多數(shù)位于肺尖部及比鄰區(qū)域（鄒衛(wèi)等的研究未涉及這一更具體的位置分布。本中心未發(fā)表的研究結(jié)果顯示，SPB位于肺尖部及比鄰區(qū)域的占比（在所有PSP中的占比），CT與MT下分別為9成和8成左右，而且這個(gè)差值很大程度上可能要?dú)w因于手術(shù)記錄的欠準(zhǔn)確，因?yàn)槠湟?，凡CT所顯示了的，MT下不可能不存在；其二，CT對(duì)肺葉及肺段，尤其是肺尖部的識(shí)別、定位要比MT下容易許多。其次，在SPB多發(fā)條件下，聚集或連續(xù)性斑塊樣分布是常態(tài)，但有一定比例的例外——其SPB呈跳躍/離散式分布（指多處病變散見(jiàn)于同一肺葉的較大或不同區(qū)域，或者呈跨葉分布），鄒衛(wèi)等的研究（其所指的是散布于全肺的類(lèi)型）數(shù)據(jù)為5％，本中心的研究數(shù)據(jù)為7％左右，二者也基本吻合。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">參考文獻(xiàn)：鄒衛(wèi), 丁一冰, 劉政呈, et al. 肺大皰病的年齡分布及臨床特點(diǎn)探討 [J]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(03): 267-270.</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第三個(gè)問(wèn)題：VATS與MT（僅指RMT）方法學(xué)比較：其一，其路徑及靶肺操控方式/效能之異同：雙手操作系統(tǒng)對(duì)單手操作系統(tǒng)——意味著在路徑損傷代價(jià)上是大孔或多孔對(duì)“絕對(duì)單孔”和小孔，在靶肺操控性上是強(qiáng)（全能）對(duì)弱（半能）；其二，鏡下靶病變處理方式之異同：切除式（“切除加”）對(duì)消融式（“消融加”——此處為簡(jiǎn)化表述，僅指其主要方式，其他還有“電圈套器法”等，但這種簡(jiǎn)化不影響此處的比較與結(jié)論）——這一區(qū)別<span style="font-size:18px;">除了反過(guò)來(lái)決定了“雙手”對(duì)“單手”的操作方式和路徑代價(jià)差異外，還有一個(gè)區(qū)別是遠(yuǎn)距離作業(yè)對(duì)近距離“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式作業(yè)：前者在“槍長(zhǎng)”（吻合器）可及范圍內(nèi)越遠(yuǎn)越便于操作，后者在最短的器械安全距離（2-3cm）之外越近越便于操作——這又反過(guò)來(lái)決定了入路位置差異：前者是以不變應(yīng)萬(wàn)變式的側(cè)胸（大孔或多孔）入路（其他少用入路方式如劍突下入路等不影響此處比較及結(jié)論），后者是依靶病變位置而定的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式入路：與大多數(shù)或絕大多數(shù)的SPB均位于肺尖部及比鄰區(qū)域相對(duì)應(yīng)，后者的優(yōu)化路徑是前胸高位進(jìn)鏡——與其他入路相比，這一入路更有助于在“絕對(duì)單孔”下居高臨下地消除靶病變，同時(shí)減少“MT加”的應(yīng)用概率；其三，結(jié)果差異：二者除了在微創(chuàng)和簡(jiǎn)潔性的差異之外，更重要的是結(jié)果差異，主要是術(shù)后切緣（或手術(shù)相關(guān)）新生大泡發(fā)生率，前者僅術(shù)后1年的切緣大泡再生率就可達(dá)1/3強(qiáng)，后者則尚未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的SPB再生——這也是筆者在（PSP之MT干預(yù)的）所有場(chǎng)合都盡力避免應(yīng)用吻合器的主要原因。</span></p><p class="ql-block">（二）本中心PSP研究的“經(jīng)典敘事”回顧（部分?jǐn)?shù)據(jù)已如前述）：在之前的研究中，筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)近百例PSP患者CT和胸腔鏡下“SP相關(guān)病變”的比較與分析，獲得了如下的初步印象/結(jié)論：PSP患者其SP相關(guān)病變（SPB）表淺、?。ㄖ睆健?cm）而局限，通?！?枚/簇，大多沒(méi)有黏連或只有輕微（窄帶狀）黏連。上述特點(diǎn)使至少是大多數(shù)、甚至是絕大多數(shù)的PSP，可近乎完美地落入RMT常規(guī)操作范式下“APCplus”的有效“打擊”范圍。</p><p class="ql-block">（三）“拷問(wèn)式”再研究的動(dòng)因：在后來(lái)更多的病例觀察中，雖然大多數(shù)患者的鏡下表現(xiàn)仍然支持前述結(jié)論，但確有不斷增多的“例外”與這一過(guò)于“簡(jiǎn)潔”的描述/圖景相齟齬——傳導(dǎo)到治療層面，便會(huì)在一定程度上影響前述PSP胸腔鏡干預(yù)之樂(lè)觀預(yù)期。正是在這樣的背景上，對(duì)PSP胸腔鏡下“圖景”的“拷問(wèn)式”研究及重新表述乃成必要。另一潛在動(dòng)因則是PSP在MT術(shù)后的近期（<span style="font-size:18px;">幾乎均發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)）</span>復(fù)發(fā)率/再漏氣率尚未完全達(dá)到設(shè)計(jì)預(yù)期，其原因也尚待探究或解釋之中。</p><p class="ql-block">（四）靶肺操控效能之必要及方法差異：在上一篇文章中，筆者已指出了這樣一個(gè)愈益清晰的傾向，即PSP其SPB分布范圍，至少在相當(dāng)比例的患者，要比CT和胸腔鏡下直接觀察到的廣泛許多，這使的PSP之胸腔鏡干預(yù)，在許多時(shí)候都要以一定的靶肺操控能力為前提——VATS以其“雙手操作系統(tǒng)”而可游刃有余地做到這一點(diǎn)；在MT條件下，能基本滿(mǎn)足這一要求的就是RMT，后者即使在MT常規(guī)操作范式（“絕對(duì)單孔”）下，也可對(duì)至少是相當(dāng)比例的患者，提供為顯示和處理靶病變所需的靶肺操控效能；至于軟鏡/可彎曲內(nèi)科胸腔鏡（FMT），則基本不具備靶肺操控效能——以其鏡身與配件皆為軟質(zhì)之故也！</p><p class="ql-block">（五）RMT靶肺操控效能之限度與“MT加”之必要性：盡管RMT有著較強(qiáng)的靶肺操控性能，但常規(guī)操作范式下仍無(wú)法對(duì)靶肺做全面觀察——受限區(qū)域主要為對(duì)側(cè)肺表面，即在前胸進(jìn)鏡條件下背側(cè)肺表面會(huì)觀察和操作受限，側(cè)胸進(jìn)鏡時(shí)則內(nèi)側(cè)/縱隔面受限——這樣就無(wú)法完全避免靶病變遺漏風(fēng)險(xiǎn)。而作為MT加強(qiáng)技術(shù)的原創(chuàng)“MT加”技術(shù)，以其不輸VATS的靶肺操控效能，可將這一風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)也有助于探明分布范圍超過(guò)MT常規(guī)范式的SPB亞型及其占比。</p><p class="ql-block">（六）“MT加”應(yīng)用條件及合理性“拷問(wèn)”：與MT常規(guī)操作范式相比，“MT加”通過(guò)在微創(chuàng)和簡(jiǎn)潔性上的微小“讓步”——以5mm左右微切口為代價(jià)”——獲得不輸于VATS的靶肺操控效能。在PSP應(yīng)用場(chǎng)景下，其對(duì)分布范圍超過(guò)MT常規(guī)范式的SPB提供了有效解決方案，因此其在此一場(chǎng)景下的應(yīng)用合理性是經(jīng)得住拷問(wèn)的。但當(dāng)其用于被證明未超出MT常規(guī)范式的SPB——<span style="font-size:18px;">盡管這個(gè)精確占比尚未完全確定，并且也是當(dāng)前研究所試圖回答的，但其在PSP中占有絕對(duì)的多數(shù)則是毋庸置疑的——</span>時(shí)就是“不經(jīng)濟(jì)”或不必要的。而糾結(jié)之處恰在于，囿于現(xiàn)有影像學(xué)在SPB顯像上的不足，理論上只有在“MT加”（或VATS）下，才可有效識(shí)別給定患者其SPB之確切亞型，換句話(huà)說(shuō)，在MT常規(guī)范式下，只要還有未徹底觀察到的肺表面，則MT有限視野下所確定的靶病變范圍在理論上就是不全面的，其靶病變分型也就是有待確定或證實(shí)的——但<span style="font-size:18px;">靶病變呈連續(xù)或聚集性斑塊樣分布的PSP患者例外，后者幾可保證每一次向“MT加”的轉(zhuǎn)換都是必要的：在這種靶病變分布模式下，當(dāng)且僅當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)靶病變超過(guò)MT常規(guī)范式時(shí)這一轉(zhuǎn)換才會(huì)發(fā)生（靶病變位置特殊或“刁鉆”也會(huì)用到“MT加”，這是另外一回事，后面會(huì)單獨(dú)提到）——事實(shí)上，這也是我們?cè)赑SP中應(yīng)用“MT加”的幾乎所有情景，另一很少用到的場(chǎng)景是當(dāng)MT常規(guī)范式下無(wú)法找到明確靶病變時(shí)（此時(shí)采用“MT加”對(duì)靶肺做徹底的“翻檢”就當(dāng)然是完全必要的）。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 面對(duì)這一理論與實(shí)踐困境，值得欣慰的一點(diǎn)是，迄今為止的</span>證據(jù)似乎都指向這一結(jié)論：連續(xù)或聚集性斑塊樣分布很可能是PSP之SPB的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)/常態(tài)分布模式，相反的類(lèi)型如跳躍式或隨機(jī)式分布只是例外，并且是很少的例外（我們前面援引的數(shù)據(jù)及本中心自己的研究數(shù)據(jù)都支持這一點(diǎn)）——此外，這種分布模式一如其好發(fā)部位（絕大多數(shù)位于肺尖部及比鄰區(qū)域）還可從發(fā)生學(xué)上得到解釋和支持，這就是壓力梯度理論及與之相關(guān)的局部胸膜缺血和營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō)——這一理論“要求”/預(yù)設(shè)PSP之SPB僅只或主要出現(xiàn)于占據(jù)胸腔最高位置的肺尖部及鄰近區(qū)域<span style="font-size:18px;">，</span>此正如LAM及BHDs隨機(jī)分布的胸膜下囊腫（SPC）也自有其發(fā)生學(xué)解釋一樣。</p><p class="ql-block">至此，筆者對(duì)PSP靶病變（SPB）分布模式之追問(wèn)或描述，似乎已非常接近我們的“愿景”——“連續(xù)或聚集性斑塊樣分布”是其常態(tài)或優(yōu)勢(shì)（很可能還是絕對(duì)優(yōu)勢(shì)）模式。但要完全證實(shí)這一點(diǎn)，并求得其確切占比仍有一定困難。在單中心條件下，除了需要較長(zhǎng)的時(shí)間跨度和更多的病例觀察之外，理論上一個(gè)必不可少的條件是需要對(duì)所有（手術(shù)干預(yù)的）PSP都采用“MT加”入路，而這一做法恰是我們因質(zhì)疑其合理性而不予接受的：用于靶病變超過(guò)MT常規(guī)范式的PSP，則屬必要、合理且匹配度高；用于被證明未超過(guò)MT常規(guī)范式的PSP，則屬不“經(jīng)濟(jì)”、不合理且匹配度低。</p><p class="ql-block">這樣，在直接證據(jù)獲得受限條件下，我們可以從治療學(xué)或目的論角度，看能否找到足夠的間接證據(jù)，以支撐我們完善/演進(jìn)中的PSP治療策略。</p><p class="ql-block">首先，本中心既往PSP研究盡管幾乎所有，或至少是絕大多數(shù)患者都是在RMT常規(guī)范式下完成操作的，卻仍然獲得了滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效，這或可間接表明，至少是絕大多數(shù)的PSP都有與RMT常規(guī)范式相匹配的靶病變分布模式和范圍。不僅如此，在RMT常規(guī)范式可及范圍內(nèi)，絕大多數(shù)患者其SPB呈連續(xù)或聚集性”斑塊樣”分布，且分布范圍相對(duì)局限（即呈“局限亞型”）已是一個(gè)直接被觀察到的確定事實(shí)；少部分“局限中的廣泛”亞型（靶病變?nèi)詾檫B續(xù)或聚集性分布，但病變范圍較廣），無(wú)論是仍勉為其難地在MT常規(guī)范式下完成操作，還是采用了“MT加”，其SPB分布模式與范圍也是一個(gè)基本確定了的事實(shí)。最后就是跳躍或離散式分布亞型，其幾種可能情況如下：1）術(shù)前CT提示和胸腔鏡下得到確認(rèn)的患者；2）CT未提示而術(shù)中因采用“MT加”被發(fā)現(xiàn)者。這兩者的共同占比也已是確定的事實(shí)。唯一不確定的是CT未提示，MT常規(guī)范式下又可能遺漏的離散亞型占比：<span style="font-size:18px;">根據(jù)前面援引數(shù)據(jù)及并本中心研究結(jié)果，跳躍/離散亞型的共同占比約在5-7％。本著“料敵從寬”原則，假定這個(gè)占比是10％，則落到后者身上的比例也不會(huì)超過(guò)3％——這正是</span>只要我們不對(duì)所有PSP都采用“MT加”所可能承擔(dān)的靶病變遺漏概率/風(fēng)險(xiǎn)，后者轉(zhuǎn)化為SP遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的概率/風(fēng)險(xiǎn)自然更低——再有遠(yuǎn)不是所有術(shù)后復(fù)發(fā)都需要再次手術(shù)干預(yù)——最后還有我們MT干預(yù)（包括再干預(yù)）在微創(chuàng)與簡(jiǎn)潔性上的“一騎絕塵”來(lái)“兜底”，這一策略就不僅是可接受的和合理的，而且也是占優(yōu)的“穩(wěn)定策略”。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附（一）兩點(diǎn)澄清：</p><p class="ql-block">1.MT常規(guī)范式下，觀察范圍或效能與處理范圍或效能之不同：二者的關(guān)系是，觀察的范圍或效能大于靶病變有效處理的范圍或效能——這會(huì)使遺漏靶病變或低估“離散亞型”幾率進(jìn)一步降低；</p><p class="ql-block">2.在PSP，促成MT常規(guī)范式向“MT加”轉(zhuǎn)換的兩種場(chǎng)景：靶病變分布范圍超過(guò)RMT常規(guī)范式，或靶病變位置特殊/“刁鉆”——鑒于RMT介導(dǎo)的“APCplus”在常規(guī)范式下可以處理較廣大的靶病變范圍，因此，相對(duì)而言，靶病變位置“偏僻”/別扭是“MT加”應(yīng)用的更多見(jiàn)場(chǎng)景。這一辨析可能會(huì)迫使我們?cè)诤竺娴难芯恐袑?duì)“局限中的廣泛亞型”做進(jìn)一步的定量化區(qū)分。</p> <p class="ql-block">附（二）名詞注釋及參考文獻(xiàn)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1.SP=自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.PSP=原發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.SPB=胸膜下肺大泡</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4.VATS=“標(biāo)準(zhǔn)組合”=電視外科胸腔鏡下切割吻合器+胸膜黏連/壁層胸膜切除術(shù)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5.“APC plus”=內(nèi)科（硬質(zhì)）胸腔鏡介導(dǎo)氬等離子凝固術(shù)消融SPB等+局部敷膠</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">6.“MT加”：為本中心原創(chuàng)內(nèi)科胸腔鏡加強(qiáng)技術(shù)——增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助以提示靶肺操控性</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">7.“改良的泡內(nèi)粘合法”：經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡操作孔道完成泡內(nèi)注膠實(shí)現(xiàn)泡腔閉合技術(shù)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">8.“電圈套器法”：本中心首創(chuàng)的以電圈套器切除SPB病變的應(yīng)用技術(shù)</p> <p class="ql-block">圖為夫人花鳥(niǎo)大寫(xiě)意新作：</p> <p class="ql-block">病例1.</p> <p class="ql-block">隱約顯示肺尖部比鄰區(qū)域靶病變：</p> <p class="ql-block">依靶病變位置而定的靈活入路策略（該患者為前胸高位進(jìn)鏡和MT常規(guī)范式）：靶病變呈連續(xù)性斑塊樣分布：</p> <p class="ql-block">靶病變實(shí)際范圍大于鏡下直接觀察到的見(jiàn)于相當(dāng)比例的患者，一定的靶肺操控效能對(duì)滿(mǎn)意觀察和徹底處理此類(lèi)靶病變是必要的，甚至是不可或缺的——RMT常規(guī)范操作式下的靶肺操控效能仍可滿(mǎn)足大多數(shù)、甚至絕大多數(shù)PSP之靶病變處理需求：</p> <p class="ql-block">有時(shí)術(shù)后CT比術(shù)前CT更能指示靶病變位置：</p> <p class="ql-block">病例2.</p> <p class="ql-block">CT與胸腔鏡下的SPB對(duì)比經(jīng)常會(huì)令人瞠目：</p> <p class="ql-block">依靶病變位置而定的靈活入路策略（該患者為前胸高位進(jìn)鏡和MT常規(guī)范式）。靶病變呈連續(xù)性斑塊樣分布：</p> <p class="ql-block">靶病變實(shí)際范圍大于鏡下直接觀察到的見(jiàn)于相當(dāng)比例的患者，一定的靶肺操控效能對(duì)滿(mǎn)意觀察和徹底處理此類(lèi)靶病變是必要的，甚至是不可或缺的——RMT常規(guī)范操作式下的靶肺操控效能仍可滿(mǎn)足大多數(shù)、甚至絕大多數(shù)PSP之靶病變處理需求：處理完一簇靶病變，擺弄靶肺會(huì)發(fā)現(xiàn)緊鄰的另一簇，再擺弄，再發(fā)現(xiàn)，如是者三。</p> <p class="ql-block">有時(shí)術(shù)后CT比術(shù)前CT更能指示靶病變位置：</p> <p class="ql-block">病例3：定為PSP稍有疑問(wèn)：其一是SPB位于下葉，其二是下葉肺內(nèi)有多個(gè)大泡——這在典型PSP中很少見(jiàn)：</p> <p class="ql-block">依靶病變位置而定的靈活入路策略（該患者為側(cè)胸進(jìn)鏡和MT常規(guī)范式）。主要SPB為窄基底，先消融后電圈套器切除：</p> <p class="ql-block">主要SPB為窄基底，先消融后電圈套器切除：</p> <p class="ql-block">APC消融另一個(gè)SPB：</p> <p class="ql-block">靶病變消除滿(mǎn)意：</p>