<p class="ql-block">乙巳年己丑月辛丑日午時，青山云芝恰逢值休，邀青山蘭共用午膳，蘭欣然應允。云芝的花園小筑離醫(yī)院不過百步之遙，步行三分鐘便至。</p><p class="ql-block">午膳是云芝點的外賣，她笑著自嘲：“我自知廚藝拙劣，遠不及青山麥冬，故而向來不親手做飯?！?青山蘭聽罷也深有同感：“我與你半斤八兩。在麥冬入青山門之前，我還覺得自己做飯尚可，可他來了之后，我就覺得我自己做的飯索然無味了。”</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">餐畢閑談，云芝忽然面露困惑：“師姐，我近日遇一病患，竟說我開的中藥味辣味苦，不肯再服。” </p><p class="ql-block">青山蘭忙問病患癥狀，云芝答道：“他渾身各處皆痛，痛無定處，今日這里痛，明日那里痛，今早查房又說肩背作痛?！?lt;/p><p class="ql-block"> 蘭沉吟道：“這般游走不定的疼痛，是有風邪作祟，該是行痹才對。把你開的藥方給我看看。”</p><p class="ql-block">蘭細細閱過藥方，見整體配伍并無不妥，方中也無特別辛辣之藥，唯有第一味桂枝，或許會帶幾分辛味。</p><p class="ql-block">云芝又補充：“這病患還做過髖關節(jié)置換術?！?蘭聽罷恍然：“術后必有瘀血內阻，我看你方中少了些活血化瘀的藥。肩背痛的話，可加些羌活，他既感風邪，也該添點祛風之品。不如今晚我們一同去請教藤師，我也跟著旁聽學習?！?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">夜色漸濃，青山蘭與云芝帶著晚飯前往藤師處，恰逢青山麥冬端著一鍋親手熬的砂鍋粥趕來，眾人見狀皆笑稱有口福。</p><p class="ql-block">青山當歸也專程給藤師送來排骨湯，藤師的值班室里瞬間擺滿了各色吃食。</p><p class="ql-block">蘭打趣道：“師父不過總值班兩日，值班室里就堆了這么多吃食，我們可得常來，幫師父消滅些，免得放壞了?！?</p><p class="ql-block">藤師笑著說：“你們盡管放開了吃，近來個個都清瘦了，定是學習太過辛苦。”</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">晚膳過后，云芝取出醫(yī)案筆記，將那名周身作痛病患的情況與自己開的方子一并呈給藤師，請師父指點。</p><p class="ql-block">藤師先問：“那病患睡眠如何？”</p><p class="ql-block">云芝答：“他身上不痛時，睡眠便尚可?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師又追問：“這般癥狀持續(xù)多久了？病患年紀幾何？”</p><p class="ql-block">云芝回道：“七十多歲了，我管了他一個月，他一直這般痛無定處，聽說之前別的醫(yī)生診治時，癥狀也是如此?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師閱方后言道：“你這方子開得并無問題?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝面露難色：“可他說藥又辣又苦，執(zhí)意不肯吃，而且服藥后疼痛也未緩解，今早查房還喊痛?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師淡淡道：“那便去掉方中帶辣的藥便是?！?lt;/p><p class="ql-block">蘭聞言疑惑：“師父，這方子里看著也沒什么辣藥啊?！?lt;/p><p class="ql-block">青山麥冬一旁提點：“該是桂枝的辛辣味。桂枝的氣味聞起來就是辣的。其實不必執(zhí)著于止痛，我覺得先調理他的情緒與睡眠就好，他這般情況，怕是焦慮太過所致?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝不解：“可他是因為痛才睡不著的啊?！?lt;/p><p class="ql-block">麥冬解釋：“正是焦慮難解，才會睡不安穩(wěn)，睡眠差了，神經便會變得敏感，一點痛感都會被放大。”</p><p class="ql-block">藤師此時開口：“從中醫(yī)角度來講，他這癥狀，確實是有風邪作祟?！?lt;/p><p class="ql-block">青山蘭聞言喜不自禁，揚聲笑道：“耶！師父說的和我中午跟云芝說的一模一樣！我中午也說他身上有風邪，我和師父也太有默契了吧！”</p><p class="ql-block">藤師笑著繼續(xù)講：“是風邪沒錯，但除了風邪，還有其他邪氣。你們別以為天地之間，就只有風寒暑濕燥火六種邪氣，除此之外，還有其他雜邪。這病患的癥狀變化太快，即便只是風邪，也不會如此游走無定。你可以在方中加些徐長卿，也是祛風的良藥?！?lt;/p><p class="ql-block">青山當歸插話：“好像云芝所在的醫(yī)院，沒有徐長卿這味藥。”</p><p class="ql-block">蘭立刻道：“沒有便換別的藥就是，我們常用的那些藥，難道一味都沒有嗎？”</p><p class="ql-block">青山當歸數(shù)道：“紫石英、大豆黃卷、朱茯神，這些倒是有?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝連忙點頭：“這些都有?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師道：“這就好，也可以加些桃仁，又可以活血化瘀?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝又說：“這病患之前服了兩天藥，原本不喊痛了，后來他說藥辣，我便停了藥，結果今日疼痛又犯了，癥狀反復得厲害。”</p><p class="ql-block">藤師提點：“你方中已有獨活，也可以加些羌活?！?lt;/p><p class="ql-block">青山蘭再度興奮起來：“師父！我今天也讓云芝加羌活了！又和師父想到一塊兒去了！”</p><p class="ql-block">青山麥冬打趣云芝：“你看你，連大師姐的話都不信?！?lt;/p><p class="ql-block">蘭笑著擺手：“倒不是她不信我，是我自己心里沒底，讓她來請教師父，才能確定治法是否妥當。”</p><p class="ql-block">青山麥冬也出了個主意：“方中還可以加些合歡皮，解憂解憂?！?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">藤師忽然拋來一個問題：“那你們說說，羌活和獨活有什么區(qū)別？”</p><p class="ql-block">青山蘭脫口答道：“二者一主上一主下，一個走一個守?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師追問：“哪個走，哪個守？”</p><p class="ql-block">蘭答：“羌活走，獨活守?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師緩緩解惑：“其實羌活與獨活，本是同一種藥材，二者的區(qū)別，就如同土雞與飼料雞一般。以前并無羌活的叫法，統(tǒng)稱作獨活，如今的羌活，其實就是古時的獨活，而現(xiàn)在的獨活，反倒像是家養(yǎng)的品種，藥效稍遜。這就和白芍與赤芍的淵源，是一個道理?！?lt;/p><p class="ql-block">麥冬恍然：“這么說來，羌活的藥效要更好一些？”</p><p class="ql-block">藤師點頭：“風邪在人體上半身，用羌活自然更合適，你不是說病患肩背作痛嗎？正合適用羌活。”</p><p class="ql-block">麥冬接話：“難怪九味羌活湯用的是羌活，而非九味獨活湯?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝又補充病患癥狀：“他不僅肩背痛，頸椎、胸骨也痛，腰和髖部也有痛感。”</p><p class="ql-block">藤師道：“只要是上半身的疼痛，皆可用羌活?！?lt;/p><p class="ql-block">麥冬看向云芝，建議道：“你把方中的桂枝換成葛根吧，這樣藥就不辣了，葛根本就帶著甜味?！?lt;/p><p class="ql-block">蘭附和：“桂枝本就辛，辛味重了，便會讓人覺得辛辣?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師又說：“方中還可以加些防風。”</p><p class="ql-block">麥冬道：“防風的味道也是偏甜的?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師解釋道：“你們要知道，辣是一種刺激性的味道，舌尖最先感知辣味，而舌尖對應心，去掉桂枝，便沒了這份辛辣，因為不走心了嘛。不用桂枝也無妨，有羌活在，也能起到相似的溫通祛風之效?！?lt;/p><p class="ql-block">青山蘭茅塞頓開：“哦，原來如此，去掉桂枝就不走心、不辣了，又學到一招！云芝明天便按這個法子改方?！?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">藤師又指著藥方問云芝：“你為何用澤瀉，且用量不小？”</p><p class="ql-block">青山蘭嘴快，替云芝答道：“她這方子里用了腎氣丸的配伍思路?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師蹙眉：“那腎氣丸的配比，你用得不對啊，澤瀉用了十克，是不是太多了？你們還記得腎氣丸的配比嗎？”</p><p class="ql-block">蘭念道：“熟山山，苓澤丹?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師接著道：“地八三三四，丹澤茯苓三?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝連忙道：“好，我這就把澤瀉劃掉?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師道：“若是按腎氣丸配伍，地黃與澤瀉的比例該是八比三，你這幾乎是一比一了，太過了，減掉一半便夠了。要祛風，還有一句老話，你們忘了？”</p><p class="ql-block">當歸答道：“血行風自滅！是不是可以加雞血藤？”</p><p class="ql-block">藤師道：“思路是對的，只管行血活血便是?！?lt;/p><p class="ql-block">麥冬道：“那就加些當歸、川芎。”</p><p class="ql-block">藤師詳解：“川芎是氣中之血藥，當歸是血中之氣藥，二者相配，行血活血的效果才好，單用其一，都達不到這般效果。”</p><p class="ql-block">青山蘭感慨：“我中午也跟云芝說，方中該加些活血化瘀的藥，卻沒想到當歸、川芎這對配伍，還是師父考慮得周全。”</p><p class="ql-block">藤師又道：“你們殊不知，當歸本就是治風的良藥，它能降氣，氣順則風消?！?lt;/p><p class="ql-block">青山蘭面露詫異：“哦？這個我倒真不知道，當歸還能治風，真是令我耳目一新。”</p><p class="ql-block">藤師道：“你們自己去看《神農本草經》，看看當歸是否能治風。況且《神農本草經》中，可有一句話說當歸是補血的？”</p><p class="ql-block">青山蘭當即查閱《神農本草經》與《名醫(yī)別錄》，并念出聲來：“</p><p class="ql-block">《神農本草經》載：【當歸】味甘，溫。主治咳逆上氣，溫瘧寒熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)。煮飲之。一名干歸。生隴西川谷。</p><p class="ql-block">《名醫(yī)別錄》載：【當歸】味辛，無毒。主溫中止痛，除客血內塞，中風痓，汗不出，濕痹，中惡，客氣虛冷，補五藏，生肌肉。”</p><p class="ql-block">藤師問道：“你們說說，當歸是不是能治風？寒熱游走于皮膚，此即為風邪作祟，懂了嗎？當歸甘溫，能化濕散寒，其味辛者，多在當歸尾。但當歸尾主走下焦，不走上焦，專理下肢的風痹疼痛。”</p><p class="ql-block">蘭恍然：“原來如此，那當歸頭便是主走上焦的，對吧？”</p><p class="ql-block">藤師頷首：“然也。其實你這方子，說到底就是獨活寄生湯加了羌活罷了，你們翻看獨活寄生湯的方子，二者相差不過三味藥?！?lt;/p><p class="ql-block">蘭忙對云芝說：“你回頭去看看師父的醫(yī)案，看看師父改良過的獨活寄生湯，定有收獲?！?lt;/p><p class="ql-block">當歸插話：“師父的方子里，還常會加秦艽、細辛。”</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">藤師道：“病患關節(jié)作痛，加秦艽祛風除濕、舒筋活絡，本就沒錯。這方子，其實也是獨活寄生湯合秦艽湯的加減方。對了，獨活寄生湯是治風劑的名方，出自孫真人的《千金翼方》，我問你們，《千金要方》和《千金翼方》有什么區(qū)別？”</p><p class="ql-block">云芝思索片刻答道：“好像其中一本，是孫真人后來補充撰寫的?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師解惑：“孫真人最初寫的是《千金要方》，后來他研讀了張仲景的《傷寒論》，便在原有基礎上補充了傷寒的相關內容，撰成《千金翼方》。加了傷寒論的內容，就如同給《千金要方》添了翅膀，故而名為‘翼方’。”</p><p class="ql-block">眾徒聞言皆笑：“原來如此，添了翅膀，便能飛了?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師笑道：“所以說，《千金翼方》是難得的好書，里面藏著不少精髓。”</p><p class="ql-block">云芝又向藤師說明：“這個病患，就是我上次治的那個咳嗽病人，如今咳嗽已經好了，就是留下了周身疼痛的毛病?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師聞言贊許：“那說明你把他的咳嗽治好了啊，這不是挺好的嗎？”</p><p class="ql-block">青山蘭也附和：“對啊，哪能治一次咳嗽，就保一輩子不生病的？咳嗽好了，就是見效了，如今他周身疼痛，便專心解決疼痛的問題就是?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝仍有顧慮：“可他總說喝了藥又辣又苦，喝得很不舒服。”</p><p class="ql-block">藤師道：“他這是吃對藥了，才會覺得不舒服。那些六邪之外的雜邪，皆是如此，藥中病灶，邪氣相爭，人便會有不適感。你的治思路是對的，只是藥效來得慢了些，大方向上并無差錯。方中的甘草片可以去掉，換成炙甘草。一般風邪作祟，都容易夾濕，切莫讓濕氣殘留在體內。若是純陽之邪，無濕邪依附，輕易便能趕出去；可若夾了濕邪，濕邪粘膩，邪氣便會纏滯體內，難以祛除。生甘草偏于生津，易留濕膩，炙甘草則溫通味苦入心，無此弊端?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝解釋：“因為之前他說口干，所以我才用了生甘草，想著幫他生津止渴?！?lt;/p><p class="ql-block">青山蘭道：“口干的話，方中不是加了葛根嗎？葛根生津止渴，正好對癥?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝道：“那時候他頸肩還沒這么痛，所以我就沒開葛根?！?lt;/p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">藤師又借機考校眾徒，問道：“葛根湯是抽哪里的水，往上行？它的核心功效是什么？如果水不足，葛根還能抽出水來嗎？”</p><p class="ql-block">麥冬答道：“抽的是腎水，腎水不足的話，自然是抽不出來的?！?lt;/p><p class="ql-block">當歸補充：“葛根起陰生津，前提是體內有水?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師又問：“那若是體內水不足，該如何？”</p><p class="ql-block">青山蘭答道：“當補腎水，溫腎化氣，讓體內水液充盈?！?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">藤師又問：“你們有沒有注意觀察，葛根湯跟桂枝湯的區(qū)別，僅僅是加了葛根嗎？”</p><p class="ql-block">青山蘭答道：“還有麻黃，桂枝加葛根湯，就是桂枝湯加麻黃、葛根?！?lt;/p><p class="ql-block">當歸道：“而且葛根湯里，葛根的用量更大一點?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師追問：“除了葛根用量大，還有什么區(qū)別？”</p><p class="ql-block">青山蘭道：“麻黃的用量也大，桂枝的用量則減了，芍藥的量也跟著減了。”</p><p class="ql-block">云芝補充：“桂枝湯中，桂枝、芍藥皆是三兩，葛根湯里便減了量。”</p><p class="ql-block">蘭道：“是啊，桂枝、芍藥是營衛(wèi)相配，要減便一起減，一個主衛(wèi)，一個主營，不可偏頗?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師又問：“那桂枝加葛根湯呢？”</p><p class="ql-block">青山蘭答：“桂枝加葛根湯里，桂枝、芍藥也皆是二兩，就是桂枝湯的底方，加了葛根與麻黃，麻黃用三兩，葛根用四兩，用量都比桂芍大。”</p><p class="ql-block">當歸忽然發(fā)現(xiàn)：“咦，這么說來，葛根湯和桂枝加葛根湯的藥味，竟是一樣的？”</p><p class="ql-block">青山蘭道：“藥味是一樣的，但除了葛根、麻黃的用量不同，后面幾味藥的排列順序也不一樣。蓬師父之前講過，桂枝加葛根湯中，桂枝是放在最后的，而葛根湯里，桂枝排在第三位，二者的區(qū)別，還在藥味的順序上?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師又拋出問題：“那葛根湯為何不用啜粥？”</p><p class="ql-block">當歸答道：“因為葛根湯不用取微似汗的效果?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師追問：“那不用微發(fā)汗，你用麻黃來做什么？”</p><p class="ql-block">當歸思索道：“葛根湯后注‘余如桂枝法’，按理說，應該是要啜粥的?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師指著條文道：“那這里寫的‘不須啜粥’，又作何解？”</p><p class="ql-block">青山蘭恍然：“師父，我們說的葛根湯是需如桂枝法啜粥的，您說的該是桂枝加葛根湯，桂枝加葛根湯才是不須啜粥的。”</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">藤師再問：“那桂枝加葛根湯和葛根湯，核心區(qū)別是什么？”</p><p class="ql-block">蘭答：“一個治有汗的表證，一個治無汗的表證?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師追問：“那有汗出，為何還要用麻黃？”</p><p class="ql-block">蘭反問道：“有汗出，就不能用麻黃了嗎？”</p><p class="ql-block">當歸答道：“此時用麻黃，是為了助陽氣外出，開表，把邪氣帶出去，并非為了發(fā)汗?！?lt;/p><p class="ql-block">云芝也悟道：“是‘反汗出、惡風’，因為病患本就有汗，所以才不用啜粥助汗?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師聽罷笑了笑，打趣道：“那昨天你們怎么不給蓬大師加 15 克麻黃呢？”</p><p class="ql-block">青山蘭笑道：“蓬師父氣血陽氣都不足，體內空乏，哪能用麻黃。況且蓬師父自己一直堅定地認為，她是小柴胡證，對癥的該是小柴胡湯?！?lt;/p><p class="ql-block">藤師道：“可葛根湯里，麻黃本就可用到十五克。”</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(176, 79, 187);">蓬師按</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">為何有汗出也要用麻黃？</b></p><p class="ql-block">因是 “反汗出、惡風” 之證。本當邪入營分、表氣閉塞而無汗，卻反見汗出，此汗并非排邪之汗，而是自汗，并非表邪隨汗外泄，而是營衛(wèi)氣虛、表氣不固所致。此時表氣即將閉塞，或已微閉，仍需用麻黃開表通陽，使里寒隨陽外出，方能祛邪。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">排邪之汗與自身汗出有什么區(qū)別？</b></p><p class="ql-block">汗分兩種，一為排邪之汗，一為自身汗出。</p><p class="ql-block">自汗、汗出惡風之汗、太陽中風之汗，皆是未服湯藥時，人體自身衛(wèi)氣與邪氣相爭而產生的汗，亦可稱生理性汗出。此類汗液清稀，除非夏日酷暑出汗過多會稍粘，其余時候皆偏清爽。</p><p class="ql-block">而排邪之汗，是服湯藥后，借藥力助人體排邪 —— 或麻黃開表，或桂枝助陽，鼓邪外出而成。此類汗液偏黏糊，其中不僅有津液，更夾有外泄的邪氣。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">為什么桂枝加葛根湯先煮麻黃、葛根？</b></p><p class="ql-block">《神農本草經》云：【葛根】味甘，平。主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。葛根主起陰氣，凡起陰生津之藥，皆需先煎，久煎方能出效。麻黃先煎去上沫，是為了減其烈性，防止部分人服后出現(xiàn)心悸、失眠等不適。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">為什么麻黃用這么多量？</b></p><p class="ql-block">古代的服藥方法與現(xiàn)代截然不同。現(xiàn)代藥付通常為每日一劑，水煎分兩次溫服；而古代則是 “煮取三升，去滓，溫服一升”，一劑藥分三次服，每次服一升。且仲景為北方人，北方人居于寒地，腠理致密，麻黃用量過輕則難以開表散邪，故需重劑。由此可見，用藥劑量當因人而異、因地而異，不可死守成方，需靈活變通。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(176, 79, 187);">后記：</b></p><p class="ql-block">是夜月華滿窗，蘭歸而記曰：善醫(yī)者，不僅察草木之性，更要知人心之變。醫(yī)者當知，草木有性，用舍在乎機變。風邪游走，藥味辛辣，皆需放在天人相應的整體中審視。藤師點撥，看似談藥，實乃點撥我們臨證活變的樞機。</p><p class="ql-block"><br></p>