<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2023年5月10日，甲以自己為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為30萬，保險(xiǎn)合同約定的重大疾病包括癌癥，責(zé)任免除條款載明：被保險(xiǎn)人在獲得被保資格前已經(jīng)確診罹患本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，或已經(jīng)出現(xiàn)本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的前兆、癥狀或異常的身體狀況的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。</p><p class="ql-block">保險(xiǎn)期間內(nèi)，甲入院，胸部CT提示：左肺下葉外基底段見磨玻璃影......雙肺見少許實(shí)性結(jié)節(jié)......，病理診斷報(bào)告載明為微浸潤性腺癌。</p><p class="ql-block">甲向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以甲投保前已存在肺結(jié)節(jié)，屬于保險(xiǎn)條款“重大疾病的前兆、癥狀”免責(zé)情形為由拒賠。</p><p class="ql-block">甲向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。</p><p class="ql-block">審理中查明甲在投保前的體檢中胸部CT提示“左肺下葉結(jié)節(jié)”，后復(fù)查胸部CT提示“雙肺下葉外基底段玻璃結(jié)節(jié)”。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點(diǎn)】</b></p><p class="ql-block">投保前體檢有肺結(jié)節(jié)，確診微浸潤腺癌，重疾險(xiǎn)賠不賠？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判結(jié)果】</b></p><p class="ql-block">判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金30萬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">雖然甲在投保前體檢檢查已有“左肺下葉結(jié)節(jié)”，但臨床中，結(jié)節(jié)屬于健康檢查中的常見癥狀，可能是重大疾病的前兆、癥狀或異常的身體狀況，也可能不會(huì)發(fā)展成重大疾病，案涉條款對既往癥等所有身體異常狀況進(jìn)行了兜底式的免責(zé)約定，將一切風(fēng)險(xiǎn)都囊括在內(nèi)，若認(rèn)定其合法有效，將與合同目的相悖，也變相排除了被保險(xiǎn)人依法享有的獲取保險(xiǎn)金的權(quán)利，損害了其合法權(quán)益，依照《保險(xiǎn)法》第19條的規(guī)定應(yīng)認(rèn)定為無效。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【本案解讀】</b></p><p class="ql-block">本案系保險(xiǎn)合同中的兜底性免責(zé)條款被認(rèn)定為無效的典型案例，兜底性免責(zé)條款過于籠統(tǒng)、模糊，無法讓投保人合理預(yù)知免責(zé)范圍，實(shí)質(zhì)變相免除了保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，不應(yīng)認(rèn)定為有效。</p><p class="ql-block">本案中，保險(xiǎn)公司采用含義寬泛的非保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語，利用兜底性格式條款將合同中未明確約定的情形納入免責(zé)范圍，將投保前存在的所有身體異常情況均排除在保險(xiǎn)責(zé)任外，屬于不合理地限制或排除投保人、被保險(xiǎn)人的權(quán)利，減輕或免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不具有約束力。</p><p class="ql-block">保險(xiǎn)糾紛屬于專業(yè)性較強(qiáng)的糾紛，如果您也遇到類似的保險(xiǎn)糾紛，為更好地維護(hù)您的合法權(quán)利，建議您向?qū)I(yè)的保險(xiǎn)律師尋求專業(yè)上的幫助</p><p class="ql-block">關(guān)注+私信，保險(xiǎn)理賠/拒賠問題，有問必答。</p>