<p class="ql-block"> 心理訪談30分鐘的硬功夫，練、練、練！</p> <p class="ql-block">第1分鐘</p><p class="ql-block"> 向?qū)Ψ阶鲎晕医榻B。詢問(wèn)對(duì)方怎么稱呼。設(shè)定預(yù)期的會(huì)面時(shí)間以及完成目標(biāo)。然后詢問(wèn)患者，你為什么要接受心理障礙治療？</p> <p class="ql-block"> 從接觸心理障礙患者,閱讀精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè) -第5版 (DSM-5)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，到使用 DSM-5 做出精神疾病診斷，這是一個(gè)艱難的轉(zhuǎn)換過(guò)程。它需要心理醫(yī)生了解標(biāo)準(zhǔn)，能夠敏銳地從那些不能清楚地提供障礙史的患者身上找出癥狀和體征。臨床心理醫(yī)生必領(lǐng)把支離破碎的信息整合在一起以做出最佳診斷。這個(gè)過(guò)程有可能需要來(lái)訪者家屬進(jìn)一步補(bǔ)充資料，還要了解既往軀體和心理障礙史,仔細(xì)觀察來(lái)訪者進(jìn)行體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他診斷性研究。與來(lái)訪者建立融洽的關(guān)系和良好的治療聯(lián)盟對(duì)他們的診斷和治療都是至關(guān)重要的。</p> <p class="ql-block">第2~4 分鐘</p><p class="ql-block"> 傾聽。一個(gè)人不間斷地講話能夠顯示其心理狀態(tài)，引導(dǎo)你進(jìn)行病史詢問(wèn)，并促進(jìn)締結(jié)治療聯(lián)盟。雖然你可能想打斷陳述或開始提問(wèn)，但有了經(jīng)驗(yàn)后你會(huì)發(fā)現(xiàn)：不打斷對(duì)方比讓對(duì)方回答你的問(wèn)題會(huì)讓你獲得更多關(guān)于她的信息。根據(jù)心理障礙性質(zhì)，有些人可能無(wú)法在此時(shí)間段內(nèi)一直不停地自發(fā)講話；他們不能這樣做也揭示了與其心理狀態(tài)和痛苦相關(guān)的寶貴信息。如果患者未能自發(fā)地說(shuō)話，你可以對(duì)其進(jìn)行提示，并進(jìn)人了解其現(xiàn)病史的環(huán)節(jié)。</p> <p class="ql-block">一、病史</p><p class="ql-block">1.基本信息：</p><p class="ql-block">a.識(shí)別信息包括姓名、年齡、婚姻狀況、性別、職業(yè)以及其他適用的語(yǔ)言。如果與障礙有關(guān)的話,種族背景和宗教信仰也應(yīng)包括在內(nèi)；</p><p class="ql-block">b. 羅列出訪談的具體情況有助于提供障礙者重要的特征信息,這些信息可能與來(lái)訪者的診斷、預(yù)后和依從性有關(guān)。這些情況包括面見地點(diǎn)(急診室、門診室、肢體約束)以及患者是否是第一次發(fā)作；</p><p class="ql-block">c.在障礙史的開始就應(yīng)說(shuō)明所獲得信息的來(lái)源及其可靠性。</p> <p class="ql-block">2.主訴：無(wú)論多么離奇怪異，主訴都應(yīng)該完全按照來(lái)訪者的陳述進(jìn)行描述。</p><p class="ql-block"> 例如，“太空外星人正在我的車庫(kù)外面攻擊，所以我來(lái)尋求幫助”。把該句加上引號(hào)是為了讓讀者知道這是逐字轉(zhuǎn)錄的來(lái)訪者的原話，而不是筆者的話。伴診人員可補(bǔ)充描述來(lái)說(shuō)明為什么來(lái)訪者會(huì)有日前的表現(xiàn),主訴用來(lái)訪者的話表述有助于為監(jiān)別診斷提供初步印象。例如,就像剛才提到的一樣，如果一個(gè)來(lái)訪者進(jìn)來(lái)所說(shuō)的主訴與外星人有關(guān),醫(yī)生應(yīng)首先考慮到這是一個(gè)與精神病診斷有關(guān)的內(nèi)容,并進(jìn)行相應(yīng)地檢查。</p> <p class="ql-block">3.現(xiàn)病史(HPV):就作出心理障礙診斷而言，這部分可能是精神障礙史中最有用的信息。立應(yīng)該包括從發(fā)生障礙到就診前這段時(shí)間的全過(guò)程，按時(shí)間順序進(jìn)行描述。重要的是要包括諸如最早出現(xiàn)的癥狀，癥狀的先后順序和嚴(yán)重程度，因?yàn)檫@些信息是作出正確診斷的關(guān)鍵。應(yīng)詳細(xì)地列出心理應(yīng)激與心理和(或)軀體癥狀的出現(xiàn)之間的關(guān)系?，F(xiàn)障礙史中應(yīng)包括陽(yáng)性癥狀(如來(lái)訪者主訴幻聽）和陰性事件(如患者報(bào)告無(wú)創(chuàng)傷史）這兩個(gè)相關(guān)的內(nèi)容。此外，毒品或酒精使用情況通常是放在社會(huì)史中，如果認(rèn)為對(duì)來(lái)訪者現(xiàn)在的癥狀具有重要意義，則應(yīng)放在現(xiàn)精神障礙史中。</p> <p class="ql-block">第 5~12 分鐘</p><p class="ql-block"> 了解現(xiàn)病史。你的問(wèn)題應(yīng)遵循 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn)，此外，你應(yīng)該關(guān)注最近發(fā)生的變化一采用“為什么現(xiàn)在……？〞 的提問(wèn)方式。在提問(wèn)過(guò)程中，尋求對(duì)誘因事件的理解：來(lái)訪者目前的痛苦是什么時(shí)候開始的？她最后一次情緒狀態(tài)良好是什么時(shí)候？她能識(shí)別出任何誘發(fā)、維持或緩解因素嗎？她的思想和行為是如何影響其社會(huì)心理功能的？她如何看待自己目前的功能水平，且與幾天、幾周或幾個(gè)月前有什么不同？</p><p class="ql-block"> 了解既往心理疾病病史。第一次發(fā)現(xiàn)癥狀是什么時(shí)候？第一次尋求治療是什么時(shí)候？是否完全康復(fù)過(guò)？是否有住院史？住過(guò)多少次院？每次住院的原因是什么？住了多久？你接受過(guò)門診心理健康治療嗎？你服用過(guò)治療精神疾病的藥物嗎？哪些藥物幫助最大？藥物治療對(duì)你有什么副作用嗎？停止先前藥物治療的原因是什么？你服用每種藥物多長(zhǎng)時(shí)間了，多久服用一次？你知道目前每天服用藥物的名稱、頻率和劑量嗎，藥物中是否包括非處方藥和草藥？你接受過(guò)注射藥物治療或電休克療法嗎？</p><p class="ql-block"> 安全。學(xué)生和住院醫(yī)師可能對(duì)問(wèn)這些問(wèn)題感到不舒服，且可能擔(dān)心自己會(huì)讓對(duì)方心煩甚至讓他們產(chǎn)生一些傷害自己或他人的想法。這些害怕在很大程度上是沒有根據(jù)的。通過(guò)實(shí)踐，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題更容易被問(wèn)出來(lái)。對(duì)未來(lái)行為的一大預(yù)測(cè)因素是過(guò)去的行為，記住這一點(diǎn)很重要。所以，要進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，就需要詢問(wèn)患者過(guò)去對(duì)自己和他人的暴力事件。你有沒有經(jīng)常想傷害自己？你是否曾經(jīng)試圖殺死自己？你做過(guò)至少嘗試？做了什么？ 在進(jìn)行這些嘗誠(chéng)以后，你接受了哪些治疔或心理疾病治疔？當(dāng)你非常沮表時(shí)，是否多次通過(guò)口頭或肢體威脅來(lái)傷害他人、動(dòng)物或財(cái)物，甚至付諸實(shí)踐？你是否攻擊過(guò)人或動(dòng)物、破壞過(guò)財(cái)產(chǎn)、欺騙過(guò)別人或者偷過(guò)東西？</p> <p class="ql-block">4. 心理障礙史：按照倒序的方式記錄來(lái)訪者以前看心理醫(yī)生和其他心理衛(wèi)生專業(yè)人士的情況,應(yīng)先描述最后一次就診的情況。既往心理科住院情況，接受的治療和住院時(shí)間都應(yīng)予以記錄。其他如來(lái)訪者是否接受心理治療，哪一種，多長(zhǎng)時(shí)間也很重要。來(lái)訪者接受藥物治療情況，如劑量、療效、使用時(shí)間以區(qū)治療依從性等也要記錄。電休克治療(ECT)也應(yīng)該記錄，包括治療的次數(shù)和相關(guān)的療效。</p> <p class="ql-block">5. 軀體疾病史：列出既往所患疾病和診斷日期,佳院和手術(shù)日期。與心理障礙史相關(guān)的還有頭部外傷、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤和人類免疫缺陷病毒(HrV)陽(yáng)性。如果認(rèn)為該病史的某些方面與當(dāng)前主訴直接有關(guān),則應(yīng)該放在現(xiàn)心理障礙史中描述。</p> <p class="ql-block">6.社會(huì)史：</p><p class="ql-block">a.心理醫(yī)生應(yīng)了解來(lái)訪者的產(chǎn)前和圍產(chǎn)期史。對(duì)年齡較大的兒童和(或）成人，如果有出生缺陷或損傷也應(yīng)記錄；</p><p class="ql-block">b. 評(píng)估一個(gè)兒童時(shí)，其幼年生長(zhǎng)發(fā)育史是很重要的。在評(píng)估成年人時(shí),若涉及創(chuàng)傷發(fā)作,長(zhǎng)期的個(gè)人行為方式、教育問(wèn)題以及幼年生長(zhǎng)發(fā)育史也是重要的。對(duì)于一個(gè)兒童，如排便訓(xùn)練年齡和(或)排便訓(xùn)練困難等問(wèn)題、行為問(wèn)題、社會(huì)關(guān)系、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育、情感和身體問(wèn)題都應(yīng)該包括在內(nèi)；</p><p class="ql-block">c.工作經(jīng)歷，包括服兵役情況;</p><p class="ql-block">d.婚姻和親屬關(guān)系史；</p><p class="ql-block">e.教育史；</p><p class="ql-block">f.宗教信仰；</p><p class="ql-block">g.社會(huì)史,包括朋友關(guān)系和興趣愛好；</p><p class="ql-block">h. 吸毒和酗酒史，包括使用量和使用時(shí)間應(yīng)記錄在案；</p><p class="ql-block">i.目前的生活狀況。</p> <p class="ql-block">第 13-17 分鐘</p><p class="ql-block"> 系統(tǒng)回顧。精神心理學(xué)系統(tǒng)回顧是對(duì)常見心理病理學(xué)癥狀的簡(jiǎn)要概述，這些癥狀在現(xiàn)病史中可能并未出現(xiàn)過(guò)。如果來(lái)訪者對(duì)這些問(wèn)題給出了肯定的回答，你應(yīng)該使用 DSM-5 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步探素。</p><p class="ql-block"> 情緒。你是否感到難過(guò)、 憂都、心情低落、抑都或易怒？你是否對(duì)過(guò)去感興趣的事物失去興趣或從其中獲得的樂趣減少？是否多次出現(xiàn)以下情況并至少持續(xù)數(shù)日，當(dāng)你感到非常愉悅或開心，當(dāng)你體會(huì)到與抑郁相反的感受，并且這與你平常的感受大為不同？</p><p class="ql-block"> 心理異常。你是否看到其他人沒看到的景象或其他事物？你是否聽到其他人沒有聽到的噪聲、響動(dòng)或說(shuō)話聲？你是否曾感到好像有人在跟蹤你或試圖以某種方式傷害你？你是否曾感覺自己擁有特珠力量，比如可以讀取他人的思想？你是否曾收聽廣播或看電視，感覺節(jié)且討論的就是你？</p><p class="ql-block"> 焦慮。在過(guò)去數(shù)月中，你是否常常擔(dān)心生活中的很多事情？你是否很難控制或停止自己的擔(dān)憂？是否存在讓你非常焦慮或傷心的特定對(duì)象、地點(diǎn)或社會(huì)環(huán)境？驚恐發(fā)作是一種突如其來(lái)的極度恐懼，這種恐懼或焦慮是由于憂都或者是無(wú)綜無(wú)故地突然出現(xiàn)，或者是在你預(yù)料之外的情況下出現(xiàn)。你是否經(jīng)歷反復(fù)發(fā)作的驚恐發(fā)作？</p><p class="ql-block"> 強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫行為。你是否經(jīng)常體驗(yàn)到不想要的畫面、想法或沖動(dòng)？為丁避免或減少與這些不想要的畫面、想法或沖動(dòng)相關(guān)的痛告，你是否覺得自己必須采取實(shí)際行動(dòng)？</p><p class="ql-block"> 創(chuàng)份。你過(guò)到過(guò)最糟糕的事情是什么？你是否曾經(jīng)歷或目睹過(guò)一起事件，在其中受到嚴(yán)重傷害或生命受到威脅，或者你認(rèn)為自己將要受到嚴(yán)重傷害或?qū)⑸硐菸ｋU(xiǎn)？我將要問(wèn)你一個(gè)非常隱私的問(wèn)題，如果你不方便回答，請(qǐng)告訴我。你是否曾遭受身體虐待、情感虐待或性虐待？</p><p class="ql-block"> 分離癥狀。每個(gè)人都會(huì)有忘記事情的時(shí)候，但是你是否曾經(jīng)失去一段時(shí)間的記憶，忘記關(guān)于自己的重要細(xì)節(jié)，或者發(fā)現(xiàn)你參加過(guò)但無(wú)法回憶起的事件的證據(jù)？你是否曾感到自己熱悉的人或地,點(diǎn)不真實(shí)，或覺得脫離了身體，就像站在自己身體的外面或在看著自己一樣？</p><p class="ql-block"> 對(duì)身體健康的擔(dān)心。你是否比大多數(shù)人都關(guān)心自己的身體健康？你是否比大多數(shù)人多病？</p><p class="ql-block"> 進(jìn)食及喂食。你如何看待自己的外形？你是否嚴(yán)重限食或避免食用特定食物，以致對(duì)你的健康或體重造成不利影響？</p><p class="ql-block"> 睡眠。你是否常常睡眠不足或睡眠質(zhì)量不佳？或者，你是否經(jīng)常嗜睡？你是否經(jīng)常經(jīng)歷無(wú)法抗拒的睡眠需求或者突然陷入沉睡？你或者與你共睡之人是否注意到你在睡眠之中存在任何不尋常的行為？你或者與你共睡之人是否注意到你在睡眠時(shí)存在呼吸暫?；虼?？</p><p class="ql-block"> 物質(zhì)相關(guān)障礙及其他成癮。你多長(zhǎng)時(shí)間飲一次酒？在平時(shí)你至少要喝一杯時(shí)，究竟會(huì)喝多少？飲酒是否對(duì)你造成任何問(wèn)題？戒酒后，你是否有戒斷反應(yīng)？接下來(lái)問(wèn)違禁藥品和處方藥；從以下間題開始：你是否曾嘗試過(guò)成癮藥品？ 在詢問(wèn)關(guān)于成癲藥品的事項(xiàng)之后，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)：你是否以妨礙生活的方式進(jìn)行打賭、下注或賭博？</p><p class="ql-block"> 人格。當(dāng)有人回顧自己的生活時(shí)，他們可以識(shí)別出從其年輕時(shí)開始出現(xiàn)并在之后的許多個(gè)人和社會(huì)情景中出現(xiàn)的模式——有特點(diǎn)的想法、情緒和行動(dòng)。思考自己的生活，你是否能識(shí)別出能對(duì)你造成嚴(yán)重問(wèn)題的模式，包括與你的朋友或家人相關(guān)的，工作上的，或是其他情景下的模式？</p><p class="ql-block"> 排泄。你是否屢次將尿液或糞便排到自己的衣物、床、地面或其他不適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)？</p> <p class="ql-block">7.系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧應(yīng)強(qiáng)調(diào)與主訴有關(guān)的常見的藥物副作用和癥狀。</p><p class="ql-block">例如，服用典型抗精神病藥物(如氟哌啶醇）的患者可能會(huì)問(wèn)及口千、眼干、便秘、排尿因難。驚恐障礙患者可能會(huì)問(wèn)及心臟癥狀,如心悸、胸痛或感到麻木和刺痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。</p> <p class="ql-block">第 18~23 分鐘</p><p class="ql-block"> 既往病史。你是否有任何慢性疾??？這些疾病是否影響你的情緒？你是否曾接受手術(shù)？你是否經(jīng)歷過(guò)突然發(fā)病或頭部遭受重創(chuàng)以致失去知覺？你是否服用過(guò)任何藥物來(lái)治療疾病？你是否定期服用過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、維生素、非處方藥或草藥？</p><p class="ql-block"> 過(guò)敏。你是否對(duì)某些藥物過(guò)敏？你是否能描述自己的過(guò)敏癥狀？</p><p class="ql-block"> 家族史。你是否有任何親威有過(guò)神經(jīng)緊張、神經(jīng)衰弱、抑郁、躁狂、精神錯(cuò)亂、精神分裂癥、酗酒或?yàn)E用藥物所引起的問(wèn)題？或者試圖自殺過(guò)或需要住院治療？</p><p class="ql-block"> 發(fā)育史。你是否知道自己的母親在懷孕或分婉時(shí)有過(guò)任何困難？你小時(shí)候是什么樣子？你在幼兒時(shí)是否有過(guò)某些問(wèn)題？你何時(shí)進(jìn)入青春期？感覺如何？</p><p class="ql-block"> 社會(huì)史。你在幼兒時(shí)是否有任何行為問(wèn)題或?qū)W習(xí)問(wèn)題？在你開始上學(xué)后，由于自己的行為問(wèn)題或?qū)W習(xí)問(wèn)題，是否與同學(xué)之間存在社交困難或無(wú)法跟上大家的學(xué)業(yè)進(jìn)度？你做到了什么程度？在你的童年，有誰(shuí)在你的家里住過(guò)？宗教信仰是否是你成長(zhǎng)的一部分？現(xiàn)在呢？你的生活來(lái)源是什么？你以前如何養(yǎng)活自己？在從事過(guò)的工作中，你干過(guò)的最長(zhǎng)的一份工作有多久？在過(guò)去5年中，你做過(guò)什么工作？你是否參過(guò)軍？你服役多長(zhǎng)時(shí)間？達(dá)到了什么級(jí)別？你的退役情況？你是否受到過(guò)逮捕？坐過(guò)牢？被因禁？你想要做什么？你如何在網(wǎng)上度過(guò)自己的時(shí)間？你喜歡自己的哪些特質(zhì)？你的朋友喜歡你的哪些特質(zhì)？你是否有知心好友？你是否性活躍？是否有任何特別的沖動(dòng)、幻想或行為讓你反復(fù)感到強(qiáng)烈的性喚起？你對(duì)性愛的興趣是否比平時(shí)降低，或有性功能困難？你是否對(duì)自己的性別感到不滿意？在你目前的關(guān)系之中，你是否感到安全？你是否已婚或曾經(jīng)結(jié)過(guò)婚？你是否有過(guò)小孩？目前誰(shuí)在陪伴小孩？</p> <p class="ql-block">8.藥物治療情況：列出所使用的藥物包括劑量和使用時(shí)間。所有相關(guān)藥品包括非處方藥、草藥和處方藥都應(yīng)加以描述。</p><p class="ql-block">9.過(guò)敏史：列出包括藥物和環(huán)境(灰塵、指甲花等）在內(nèi)的引起過(guò)敏反應(yīng)的因素。對(duì)于每一個(gè)過(guò)敏原,都應(yīng)描述實(shí)際發(fā)生的情況，如皮珍或呼吸困難，這是很重要的。許多患者服用藥物后會(huì)出現(xiàn)肌張力障礙，便認(rèn)為這是一種過(guò)敏反應(yīng)，但實(shí)際上只是藥物副作用。</p> <p class="ql-block">10.家族史：對(duì)來(lái)訪者的心理障礙家族史及軀體疾病家族史都要進(jìn)行簡(jiǎn)要描述。最簡(jiǎn)單、最清晰的方式一般是列出每個(gè)家庭成員、他或她的年齡、所患的軀體疾病或心理障礙。</p> <p class="ql-block">二、精神狀態(tài)檢查</p><p class="ql-block"> 精神狀態(tài)檢查包含了醫(yī)生與來(lái)訪者進(jìn)行交談時(shí)的觀察。值得注意的是,盡管來(lái)訪者的病史保持穩(wěn)定，但精神狀態(tài)檢查卻變化莫測(cè)。精神狀態(tài)檢查包括來(lái)訪者的整體外觀 情緒、言語(yǔ)、行為和思維。即使是緘默或不合作的來(lái)訪者在精神狀態(tài)檢查時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)大量的臨床信息。</p> <p class="ql-block">第24-28 分鐘</p><p class="ql-block"> 精神狀態(tài)檢查 ( MSE )。你應(yīng)該已經(jīng)看過(guò)或取得來(lái)訪者的大多數(shù)資料。詳見第9章，“精神狀態(tài)檢查：</p><p class="ql-block">?外形</p><p class="ql-block">?行為</p><p class="ql-block">?言語(yǔ)</p><p class="ql-block">?情緒</p><p class="ql-block">?情感</p><p class="ql-block">?思維過(guò)程</p><p class="ql-block">?思想內(nèi)容</p><p class="ql-block">?認(rèn)知與智力資源</p><p class="ql-block">?自知力 / 判斷力：你有什么問(wèn)題？你是否有什么不舒服？你的未來(lái)計(jì)劃是什么？</p><p class="ql-block"> 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查 (MMSE )。很顯然，有應(yīng)激問(wèn)題的人有時(shí)在集中注意力或記憶上存在困難。你是否有這方面的問(wèn)題？幫助醫(yī)生與你一起了解你可能在多大程度上遇到這些類型的困難。MMSE 包含以下項(xiàng)目：名宇、日期和時(shí)間、地點(diǎn)、即時(shí)回憶、注意力和計(jì)算力（從 100 開始依次減去7，倒著拼寫worid”一詞)、延退回憶、一般信息（總統(tǒng)、州長(zhǎng)、五大城市）、抽象、諺語(yǔ)、命名、背通、三階段命令、閱讀、復(fù)制和寫作。</p> <p class="ql-block">1.一般表現(xiàn)</p><p class="ql-block">a.外觀：應(yīng)該記錄對(duì)來(lái)訪者整體外觀的描述，包括姿勢(shì)、姿態(tài)、儀容、衛(wèi)生和服裝。還應(yīng)注意焦慮和其他情緒狀態(tài)的跡象，如雙手潮濕，緊張的姿勢(shì),握緊拳頭或眉頭緊鎖;</p><p class="ql-block">b.行為和心理活動(dòng)：任何怪異的姿勢(shì)、異常動(dòng)作、激越、敵對(duì)或其他身體特征均應(yīng)描述;</p><p class="ql-block">c.對(duì)檢查者的態(tài)度：來(lái)訪者的態(tài)度應(yīng)該注意使用諸如“友好的”、“敵對(duì)的”、“逃遊的”“警覺的”或其他許多的描述性形容詞。</p> <p class="ql-block">2.心境及情感</p><p class="ql-block">a.心境：情緒(憤怒、抑郁、空虛 、罪惡感等)是一個(gè)人的感知世界的基礎(chǔ)。雖然可以通過(guò)整個(gè)訪談過(guò)程推斷出;來(lái)訪者的情緒狀態(tài)，但是最好直接詢問(wèn)來(lái)訪者“你的心境如何？”，心境應(yīng)該盡可能的量化一經(jīng)當(dāng)使用從1~10 的數(shù)值范圍。例如，一個(gè)人認(rèn)為在 1~10 范圍內(nèi)，其抑郁程度為3,而10 是他曾經(jīng)覺得最幸福的。</p><p class="ql-block">b．情感：一個(gè)人的情緒反應(yīng)可以在檢查過(guò)程中從他或她的表情和行為推斷出來(lái)。除了已經(jīng)注意到的情感,也應(yīng)留意訪談過(guò)程中情感的變化以及他們與心境的一致性。在訪談期間，不穩(wěn)定的情感表示患者的情緒反應(yīng)變化很大(通常很快)。情感遲鈍或情感受限意味著幾乎沒有面部表情或肢體語(yǔ)言;情感貧乏則是情感變化范圍的進(jìn)一步減少。</p> <p class="ql-block">3.言語(yǔ)：來(lái)訪者的言語(yǔ)特征應(yīng)加以描達(dá)。應(yīng)該記錄語(yǔ)速、語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)和講話節(jié)奏。口吃這樣的言語(yǔ)障礙也應(yīng)記錄在案。</p><p class="ql-block">4. 感知：應(yīng)該列出來(lái)訪者所陳述的幻覺和錯(cuò)覺。并指出涉及的感官系統(tǒng)(觸覺、味覺、聽覺、視覺或嗅覺）以及幻覺的內(nèi)容(例如，“聞起來(lái)像燒橡膠的味道”，“我聽到兩種聲音在說(shuō)我的壞話”)。需要注意的是，有些醫(yī)生把感知作為單獨(dú)的一類,有些醫(yī)生則把感知和來(lái)訪者所陳述的思維內(nèi)容放在一起描述。</p> <p class="ql-block">5. 思維過(guò)程：思維過(guò)程是指思維形式或一個(gè)來(lái)訪者如何思考。它并不特指一個(gè)人的想法，因?yàn)橄敕▽儆谒枷雰?nèi)容的范疇。按照由最合乎邏輯至最不合邏輯的順序排列，思維過(guò)程可以描述為邏輯的或連貫的、迂回的、離題的、意念飄忽、聯(lián)系松散，以及胡言亂語(yǔ)或語(yǔ)無(wú)倫次。語(yǔ)詞新作、雙關(guān)語(yǔ)，或思維中斷也應(yīng)在這部分加以描述。</p> <p class="ql-block">6. 思想內(nèi)容;實(shí)際的思想內(nèi)容部分應(yīng)包括妄想(固定的、錯(cuò)誤的信念入偏執(zhí)、先占觀念、強(qiáng)迫觀念、恐懼、牽連觀念、內(nèi)容貧乏以及自殺和殺人觀念。對(duì)于有自殺或殺人觀念的來(lái)訪者，還應(yīng)詢問(wèn)他們是否有實(shí)施自殺或殺人的行為的計(jì)劃,以及他們打算如何去做實(shí)施。</p> <p class="ql-block">7.感覺中樞和認(rèn)知：精神狀態(tài)檢查的這部分評(píng)估器質(zhì)性腦功能、智力、抽象思維能力、自知力和判斷力水平。每一個(gè)來(lái)訪者都要做感覺中樞和認(rèn)知的基本測(cè)試。醫(yī)生對(duì)那些懷疑患器質(zhì)性腦病的患者，除了基本的精神狀態(tài)檢查外，可以做進(jìn)一步的認(rèn)知測(cè)試。</p><p class="ql-block">a意識(shí)：意識(shí)水平常見的描達(dá)包括意識(shí)清醒 、嗜睡、昏迷和意識(shí)混濁。</p> <p class="ql-block">b.定向力和記憶：定向力的經(jīng)典測(cè)試是考察來(lái)訪者對(duì)自身及相關(guān)人物、地點(diǎn)和(或)時(shí)間的辦識(shí)能力。定向力受損通常按以下順序發(fā)生(即，時(shí)間定向障礙通常先于地點(diǎn)或人物定向障礙)。記憶可劃分為四種類型：瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶、永久記憶。瞬時(shí)記憶的測(cè)定是要求來(lái)訪者重復(fù)檢查者剛剛說(shuō)的數(shù)字，包括順序和倒測(cè)試，短時(shí)記是通過(guò)詢問(wèn)來(lái)訪者前天晚上吃了什么，以及是否還記得訪談開始時(shí)被告知的檢查者的名字。長(zhǎng)時(shí)記憶是通過(guò)詢問(wèn)過(guò)去幾個(gè)月的所宣傳的新聞事件進(jìn)行測(cè)定,永久記憶通過(guò)詢問(wèn)來(lái)訪者的童年時(shí)代進(jìn)行評(píng)估。需要注意的是信息必須進(jìn)行驗(yàn)證，以確保其準(zhǔn)確性，因?yàn)榭赡馨l(fā)生虛構(gòu)(當(dāng)記憶受損時(shí)用錯(cuò)誤答案進(jìn)行彌補(bǔ))。</p> <p class="ql-block">c.注意力：100 減7的連續(xù)遞減運(yùn)算是檢測(cè)注意力是否集中的常用方法。因?yàn)槭芙逃讲蛔愣荒芡瓿傻膩?lái)訪者，可改用100減3的連續(xù)遞減運(yùn)算。注意力檢查可以讓來(lái)訪者正序和倒序拼寫"world”這一單詞的5個(gè)字母。也可以要求來(lái)訪者用給定的字母拼寫出五個(gè)單詞。</p> <p class="ql-block">d.閱讀與書寫：指導(dǎo)來(lái)訪者讀取給定的句子,然后按句子的要求去做，例如“當(dāng)你完成閱讀時(shí)把紙翻過(guò)來(lái)”要求來(lái)訪者寫一個(gè)句子。檢查者應(yīng)該知道,這部分測(cè)試的過(guò)程中文盲可能會(huì)影響來(lái)訪者遵循指示的能力。</p><p class="ql-block">e.視空間能力：通常要求來(lái)訪者畫一個(gè)鐘表的表盤,畫出數(shù)字和指針，使時(shí)鐘顯示正確的時(shí)間。也可給出有交叉的兩個(gè)圖形或角度,要求來(lái)訪者照樣子準(zhǔn)確的畫出來(lái)。</p> <p class="ql-block">f.抽象思維：抽象思維是掌握和運(yùn)用概念的能力。提出兩種不同事物,要來(lái)訪者說(shuō)出本質(zhì)的異同點(diǎn)，用以測(cè)定抽象思維能力?；蚪o出簡(jiǎn)單的諺語(yǔ)，讓來(lái)訪者理解并準(zhǔn)確地表達(dá)出諺語(yǔ)的含義。(請(qǐng)注意,移民和(或) 英語(yǔ)是第二語(yǔ)言的患者可能對(duì)理解諺語(yǔ)有困難，而不是因?yàn)榫裎蓙y。）</p><p class="ql-block">g.常識(shí)和智力：一般常識(shí)性問(wèn)題的回答(在精神狀況檢查時(shí)可以詢問(wèn)美國(guó)的總統(tǒng)是誰(shuí)？市長(zhǎng)是誰(shuí)？），詞匯和解決問(wèn)題的能力都是評(píng)估智力應(yīng)該考慮的因素。一個(gè)來(lái)訪者的受教育狀況當(dāng)然也應(yīng)該考慮在內(nèi)。</p> <p class="ql-block">h.判斷力：在訪談過(guò)程中,檢查者應(yīng)該能夠?qū)?lái)訪者的判斷力有全面的認(rèn)識(shí),包括對(duì)他或她的行為可能產(chǎn)生后果的理解能力，以及這種行為是否會(huì)受到與后果有關(guān)的知識(shí)的影響。讓來(lái)訪者預(yù)測(cè)在虛擬的場(chǎng)景自己會(huì)做什么，作為判斷力的評(píng)估。舉例來(lái)說(shuō)，如果發(fā)現(xiàn)在地上有一個(gè)蓋有郵戳信封，來(lái)訪者會(huì)做什么？</p><p class="ql-block">I.自知力：自知力是指來(lái)訪者對(duì)自己的疾病性質(zhì)和程度的認(rèn)識(shí)能力。來(lái)訪者可以完全否定自己的病情，或當(dāng)自知力逐步恢復(fù)時(shí)，他們認(rèn)識(shí)到自己確實(shí)不正常并需要治療。</p> <p class="ql-block">第 29-30 分鐘</p><p class="ql-block"> 詢問(wèn)任何后續(xù)問(wèn)題。感謝患者抽出時(shí)間。如果合適，則開始討論診斷和治療。</p><p class="ql-block"> 考慮詢問(wèn)下列問(wèn)題：我詢問(wèn)的問(wèn)題是否提出了你的主要擔(dān)心和問(wèn)題？我是否道漏了任何重要信息或應(yīng)該了解的內(nèi)容，而這些內(nèi)容能讓我更好地理解你的困難？</p> <p class="ql-block">三、心理測(cè)試</p><p class="ql-block">A． 結(jié)構(gòu)化臨床診斷評(píng)估</p><p class="ql-block">（1）測(cè)試基于結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)式訪談設(shè)計(jì)并得出數(shù)值分?jǐn)?shù)；</p><p class="ql-block"> (2）尺度有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)來(lái)訪者的恢復(fù)水平；</p><p class="ql-block">（3）示例：貝克抑郁量表,漢密爾頓焦慮量表,簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表，DSM-5 分離性障礙的結(jié)構(gòu)化臨床訪談(SCID-5)</p> <p class="ql-block">B.智力和人格心理測(cè)試</p><p class="ql-block">(1）用于來(lái)訪者的智力、處理信息的能力以及人格等方面的測(cè)試;</p><p class="ql-block">(2）一般由經(jīng)過(guò)該量表專門培訓(xùn)的心理學(xué)家進(jìn)行測(cè)試；</p><p class="ql-block">(3）這些測(cè)試對(duì)于精神疾病的診斷作用相對(duì)較小，精神科訪談和其他可觀察的癥狀和體征發(fā)揮的作用更大。這些測(cè)試因特殊情況而保留;</p><p class="ql-block">(4） 客觀測(cè)試一般是基于具體問(wèn)題的紙筆測(cè)試。它們得出分?jǐn)?shù),并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。</p> <p class="ql-block">a.明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問(wèn)卷：這個(gè)自我報(bào)告的自評(píng)問(wèn)卷被廣泛使用，并已深人研究。它采用客觀方法對(duì)人格進(jìn)行評(píng)估；</p><p class="ql-block">b.投射測(cè)驗(yàn)：這些測(cè)試呈現(xiàn)的刺激并不清晰。在投射測(cè)驗(yàn)中，給來(lái)訪者一系列的模糊刺激，讓來(lái)訪者對(duì)這些模糊刺激做出自己內(nèi)在需要的反應(yīng)。因此，有沒有正確或錯(cuò)誤的答案；</p> <p class="ql-block">I.羅夏測(cè)驗(yàn)：此投射測(cè)驗(yàn)是用來(lái)評(píng)估人格。將一系列的10 張墨跡圖片呈現(xiàn)給患者，心理學(xué)家逐字記錄患者對(duì)每一張墨跡圖片的語(yǔ)言反應(yīng)和表情動(dòng)作。</p><p class="ql-block">該測(cè)試將患者的思想和聯(lián)想投射人情境之中。在技術(shù)熟練的情況下，有助于發(fā)掘出患者的防御機(jī)制、輕微的思維障礙以及有關(guān)患者的精神動(dòng)力學(xué)。</p><p class="ql-block">ii.主題統(tǒng)覺測(cè)驗(yàn)(TAT)：這個(gè)測(cè)試還是用于人格評(píng)估，全套測(cè)驗(yàn)有 30張圖片和1張空白卡片,選取部分圖片呈現(xiàn)給來(lái)訪者，測(cè)驗(yàn)時(shí)讓來(lái)訪者根據(jù)圖片內(nèi)容編一個(gè)故事。一般來(lái)說(shuō)，TAT最大的價(jià)值是用來(lái)研究個(gè)人動(dòng)機(jī)（例如，來(lái)訪者為什么做他或她所做的）而不是用它做出診斷。</p><p class="ql-block">iii.句子完成測(cè)驗(yàn)：在這個(gè)投射測(cè)驗(yàn)中，給來(lái)訪者未完成的一個(gè)句子并讓其補(bǔ)充完整。它能反映出來(lái)訪者所感興趣的某一功能領(lǐng)域無(wú)意識(shí)的聯(lián)系，例如，“我最大的相心是…?”</p> <p class="ql-block">c.智力測(cè)試：這些測(cè)試是用于評(píng)定精神發(fā)育遲滯的程度。在臨床實(shí)踐中，韋氏成人智力量表是目前使用最廣泛的測(cè)定工具；</p><p class="ql-block">d.神經(jīng)心理測(cè)試：這些測(cè)試旨在將來(lái)訪者與具有相似背景和年齡的“正常”人進(jìn)行比較。它們被用水識(shí)別認(rèn)知缺陷，評(píng)估物質(zhì)的毒性作用,評(píng)價(jià)治療效果，識(shí)別學(xué)習(xí)障礙。</p> <p class="ql-block">I.威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)：本測(cè)驗(yàn)是評(píng)定抽象思維及其解決問(wèn)題的靈活性的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)。測(cè)驗(yàn)要求來(lái)訪者根據(jù)評(píng)估者建立的原則對(duì)卡片進(jìn)行分類，測(cè)法時(shí)不告訴受試者分類的原則。在額葉損傷和一些精神分製癥患者中可看到異常的反應(yīng)。</p><p class="ql-block">2.韋氏記憶量表;這是成人最廣泛使用的成套測(cè)試。它測(cè)試機(jī)城記憶、視覺記憶、定向和倒序計(jì)數(shù)，以及其他方面。它對(duì)簽別遺忘癥狀最為敏感，例如科薩科夫綜合征。</p><p class="ql-block">3.本德爾視覺-運(yùn)動(dòng)完形測(cè)驗(yàn)：是一個(gè)視覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)測(cè)試。測(cè)驗(yàn)方式是向來(lái)訪者呈現(xiàn)9張圖形，要求將這些圖形在一張大紙上復(fù)制出來(lái)。然后，要求他們按照記憶重畫這些圖形。出現(xiàn)器質(zhì)性功能障礙的跡象時(shí)這個(gè)測(cè)試可作為篩查工具進(jìn)行測(cè)試。</p> <p class="ql-block">四、進(jìn)一步的診斷性測(cè)試</p><p class="ql-block">A. 其他精神疾病診斷訪談（例如，兒童診斷性訪談量表);</p><p class="ql-block">B. 由社工完成的針對(duì)家庭成員、朋友或鄰居的訪談；</p><p class="ql-block">C．腦電圖用于癲病的納入或排除;</p><p class="ql-block">D.CT掃描評(píng)估顱內(nèi)腫塊;</p><p class="ql-block">E．磁共振成像來(lái)評(píng)估顱內(nèi)腫塊或任何其他神經(jīng)系統(tǒng)昇常；</p><p class="ql-block">F．確認(rèn)有無(wú)其他軀體疾病的檢查。</p> <p class="ql-block">五、做出診斷</p><p class="ql-block"> 做出—個(gè)診斷蛋要以下幾個(gè)步聚：認(rèn)真評(píng)估來(lái)訪者資料，分析信息，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素,列出可能的診斷(鑒別診斷)。在這個(gè)過(guò)程中，要把有用的信息提取出來(lái),放棄沒用的信息。經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)有助于醫(yī)生聚焦在最可能的診斷上。一個(gè)優(yōu)秀的臨床心理醫(yī)生還應(yīng)知道如何用幾種不同的方式、使用不同的術(shù)語(yǔ)詢問(wèn)同樣的問(wèn)題。例如，來(lái)訪者有時(shí)可能否認(rèn)曾接受雙相情感障礙的治療,但當(dāng)問(wèn)他們是否因患躁狂而住院時(shí)，他們則給出;肯定的回答。通過(guò)系統(tǒng)地閱讀每個(gè)可能的疾病從而得出診斷結(jié)論。將來(lái)訪者的臨床表現(xiàn)與每一種可能的診斷相對(duì)照，同時(shí)根據(jù)每個(gè)可能疾病的患病率、來(lái)訪者的臨床表現(xiàn)及其他的線素、該疾病在鑒別診斷的列表中會(huì)向上或向下移動(dòng)。來(lái)訪者的危險(xiǎn)因素也可影響診斷的可能性。</p><p class="ql-block"> 通常,根據(jù)來(lái)訪者癥狀和體征的全面概況以及疾病的時(shí)間進(jìn)程，一長(zhǎng)串的可能的診斷可以削減為兩個(gè)或三個(gè)最有可能的診斷。例如，對(duì)于一個(gè)有抑郁癥狀病史的來(lái)訪者，存在注意力問(wèn)題、睡眠、食欲以及心境障礙后出現(xiàn)的精神病性癥狀,做出的診斷可能是伴有精神病性癥狀的重性抑郁障礙，然而對(duì)于精神病癥狀出現(xiàn)在情緒癥狀之前的來(lái)訪者來(lái)說(shuō),可能診斷為分裂情感障礙。</p> <p class="ql-block">六、評(píng)估心理障礙的嚴(yán)重程度</p><p class="ql-block"> 確定診斷后,下一步是描述疾病過(guò)程的嚴(yán)重程度;換句話說(shuō),形容疾病“多么糟糕”。相對(duì)于惡性腫瘤，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度形式上等同于癌癥分期。對(duì)于某些傳染病，如梅毒，根據(jù)感染的持續(xù)時(shí)間和程度進(jìn)行分期，分期要遵循其自然病史(例如,一期梅毒、二期梅毒、潛伏期和三期/神經(jīng)梅毒)。一些重性精神疾病,如精神分裂癥，可表現(xiàn)為急性、慢性或殘留,然而,與精神分裂癥具有相同的臨床表現(xiàn)，但病程少手6個(gè)月,則被定義為分裂樣精神病。其他常用來(lái)描述精神疾病的詞語(yǔ)包括輕度、中度、重度、部分緩解和完全緩解。</p> <p class="ql-block">七、根據(jù)心理障礙實(shí)施治療</p><p class="ql-block"> 許多心理障礙都是根據(jù)病情輕重分層的，因?yàn)轭A(yù)后和治療往往基于這些因素有所不同。如果預(yù)后和治療都不受疾病過(guò)程階段的影響，就沒有理由將疾疾劃分為輕度或重度。例如，有些來(lái)訪者有自殺意念，但沒有意圖或計(jì)劃,可以在門診進(jìn)行治療，但對(duì)于有自殺意圖和具體計(jì)劃的來(lái)訪者，必須立即佳院治療，如果必要甚至可以非自愿住院。</p> <p class="ql-block">八、隨訪來(lái)訪者對(duì)治療的反應(yīng)</p><p class="ql-block"> 治疔心理障礙的最后一個(gè)步驟是療效跟蹤。應(yīng)該記錄和測(cè)量治療效果。有些屬于臨床療效,如抑郁、焦慮或偏執(zhí)水平的改善(或沒有改善)。顯然,必須熟練地用公正的、標(biāo)準(zhǔn)化的方式提取相關(guān)數(shù)據(jù)。其他療效可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行跟蹤，如可卡因?yàn)E用者尿毒理學(xué)篩查或雙相障測(cè)定血鋰水平。如果測(cè)量結(jié)果沒有達(dá)到預(yù)期數(shù)值，必領(lǐng)知道接下來(lái)怎么做。下一步是要重新考慮診斷，重復(fù)檢查,還是以這樣的結(jié)果面對(duì)患者？</p>