<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2017年6月4日，甲以兒子乙為被保險人向保險公司投保少兒平安福終身壽險（保額41萬），附加長險少兒疾17基本（保額40萬）。</p><p class="ql-block">附加重疾險條款約定少兒特定重疾保險金指被保險人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本附加險合同約定的少兒特定重疾，但此前未發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，我們按照本附加險合同基本保險金額給付少兒特定重疾保險金。</p><p class="ql-block">責(zé)任免除載明因下列情形導(dǎo)致被保險人初次發(fā)生重大疾病、少兒特定重疾或特定輕度重疾的，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:......（8）遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。遺傳性疾病是指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸形所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。先天性畸形、變形或染色體異常依照ICD-10確定。</p><p class="ql-block">少兒特定重疾釋義載明：嚴(yán)重癲癇，本病須由神經(jīng)科或兒科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及MRI、PET、CT等影像學(xué)檢查確診，理賠時須提供6個月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險人存在抗癲癇藥物治療無效而反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直性痙攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，或者已行神經(jīng)外科手術(shù)以治療反復(fù)發(fā)作的癲癇，熱性驚厥和沒有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在保障范圍內(nèi)。</p><p class="ql-block">2017年11月13日，乙首次出現(xiàn)抽搐發(fā)作癥狀，腦電圖報告結(jié)論為腦電圖、腦電地形圖未見異常，同日，醫(yī)院出具病危（重）通知書，載明目前為癲癇持續(xù)狀態(tài)，抽搐待查。出院小結(jié)及住院病案載明，入院時患者右側(cè)肢體強(qiáng)直抖動，意識喪失持續(xù)30分鐘，主要診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)。</p><p class="ql-block">2018年1月6日-7日，醫(yī)院病歷載明主要診斷為癲癇。</p><p class="ql-block">2018年1月10日，醫(yī)院出具的腦電圖報告單載明未見局灶性異常波及癇樣波發(fā)放，未見癇樣放電。</p><p class="ql-block">2019年6月14日-18日，醫(yī)院出院記錄載明：出院診斷為癲癇，腦電圖結(jié)論為異常兒童腦電地形圖。</p><p class="ql-block">2020年2月21日-29日，病歷出院小結(jié)載明：癲癇，癲癇頻發(fā)，住院期間該院出具病危（重）通知書，MRI檢查報告結(jié)果為兩側(cè)側(cè)腦室旁異常信號影，考慮髓鞘化尚未完全，顱腦MRA未見明顯異常。</p><p class="ql-block">2021年8月11日，乙就診于某醫(yī)院進(jìn)行癲癇復(fù)診并處方藥物。</p><p class="ql-block">2021年10月20日-22日，醫(yī)院病歷載明乙入院當(dāng)日無明顯誘因下出現(xiàn)抽搐5次，表現(xiàn)為四肢抽搐、神智不清、呼之不應(yīng)、雙眼凝視、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，既往史載明乙有Dravet綜合癥病史，主要診斷為嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇（編碼：G40.404)。</p><p class="ql-block">2023年9月17日，乙就診某醫(yī)院，現(xiàn)病史為抽搐4次，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)、雙眼緊閉、四肢強(qiáng)直抖動，持續(xù)1分鐘緩解，既往史為癲癇，嬰兒重度肌陣攣癲癇（Dravet綜合癥），癲癇頻發(fā)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2018年11月27日，某醫(yī)院出具檢測報告載明對患兒的測序數(shù)據(jù)分析沒有檢測到可以解釋表型的已知致病變異，本次檢測不能完全排除遺傳因素，建議完善父母CLCN4和SCN1A基因檢測。本例患兒檢測數(shù)據(jù)檢測到CLCN4和SCN1A基因變異，CLCN4基因是智力障礙的致病基因，該病呈X染色體隱性遺傳，臨床表現(xiàn)為精神運動發(fā)育遲緩，智力障礙，語言發(fā)育遲緩，部分患者有癲癇和行為異常等癥狀；SCN1A基因是全身熱性驚厥、早期嬰兒癲癇性腦病和難治全身兒童等的致病基因。本例患兒與上述疾病表型相符，建議完善父母樣本Sanger測序驗證。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2021年7月5日，醫(yī)院基因檢測報告顯示，檢測到與臨床表型相關(guān)的變異為SCN1A基因致病，遺傳模式為常染色體顯性遺傳，合子狀態(tài)為雜合變異，父母無變異表明該變異為新發(fā)變異。</p><p class="ql-block">甲申請理賠，保險公司以不符合保險合同約定的重大疾病保險金給付條件為由拒賠，甲向法院提起訴訟。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點】</b></p><p class="ql-block">1）乙確診的疾病是否屬于保險責(zé)任范圍？</p><p class="ql-block">2）保險公司能否以遺傳性疾病免責(zé)條款拒賠？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判結(jié)果】</b></p><p class="ql-block">判決保險公司支付保險金40萬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">1）乙自2017年-2024年間數(shù)次住院就診，被確診為癲癇、癲癇頻發(fā)，嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇，此后長期服藥，符合條款約定的嚴(yán)重癲癇，保險公司主張乙不屬于藥物治療無效的抗辯意見，不予采信。</p><p class="ql-block">2）遺傳性疾病免責(zé)屬于格式免責(zé)條款，本案中保險人對案涉免責(zé)條款進(jìn)行了加粗加黑標(biāo)注，在投保聲明中投保人確認(rèn)保險人對其提供了條款并對免除保險人責(zé)任的條款進(jìn)行了明確說明，故案涉免責(zé)條款具有法律效力。</p><p class="ql-block">遺傳性疾病在保險條款中的釋義為：生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸形所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的傳遞的特征。</p><p class="ql-block">醫(yī)學(xué)上包括遺傳家族變異基因致病或自身新發(fā)基因突變等情形，現(xiàn)有證據(jù)表明乙所患疾病雖存在相關(guān)基因變異，但為基因新發(fā)變異，其父母并不存在相關(guān)基因變異情況，不能證明乙系遺傳其父母的變異基因而患病，不具有“由親代傳至后代的垂直傳遞的特征”。</p>