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保險(xiǎn)理賠｜因交通事故致牙齒損壞，配置義齒的費(fèi)用屬于醫(yī)療費(fèi)還是殘疾輔助器具費(fèi)？

上海保險(xiǎn)理賠律師趙玉杰

<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2023年6月13日，甲駕駛客車（投保交強(qiáng)險(xiǎn)）與駕駛電動(dòng)自行車的乙相撞，造成乙多處骨折，5顆牙齒嚴(yán)重?fù)p壞及兩車受損等后果，道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定甲負(fù)事故主要責(zé)任。</p><p class="ql-block">乙住院治療117天，出院診斷為踝關(guān)節(jié)骨折，腰部損傷、牙震蕩、脛后神經(jīng)損傷等，2024年7月，甲因取出骨折內(nèi)固定裝置又住院10天。兩次住院共花費(fèi)7萬余元。</p><p class="ql-block">因協(xié)商賠償未果，乙向法院提起訴訟，訴請(qǐng)甲和保險(xiǎn)公司賠償損失共計(jì)18萬余元。</p><p class="ql-block">司法鑒定意見記載：乙未構(gòu)成傷殘，治療終結(jié)時(shí)間、誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定分別為6個(gè)月、210天、150天、60天，支持配置固定義齒，最高額300元/顆，最低使用年限5年。</p><p class="ql-block">乙認(rèn)為因本次交通事故致其五顆牙齒損壞，致口腔功能明顯喪失，其為恢復(fù)該功能而配置必要固定義齒費(fèi)用，應(yīng)屬于殘疾輔助器具費(fèi)范疇，按照全省人均壽命75歲計(jì)算，主張40年義齒更換費(fèi)是合理的且系將來必然發(fā)生的費(fèi)用。</p><p class="ql-block">甲認(rèn)為義齒修復(fù)保護(hù)應(yīng)以一次為限，其他待實(shí)際發(fā)生后再另訴。</p><p class="ql-block">保險(xiǎn)公司認(rèn)為牙齒修復(fù)費(fèi)用屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額1.8萬內(nèi)理賠。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】</b></p><p class="ql-block">因交通事故致牙齒損壞，配置義齒的費(fèi)用屬于醫(yī)療費(fèi)還是屬于殘疾輔助器具費(fèi)？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判結(jié)果】</b></p><p class="ql-block">判決保險(xiǎn)公司賠償乙10萬余元，乙賠償甲6萬余元。</p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">法院審理后在責(zé)任劃分方面，機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故且機(jī)動(dòng)車負(fù)主要責(zé)任的情形下，機(jī)動(dòng)車應(yīng)承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。</p><p class="ql-block">對(duì)于乙主張未來40年配置固定義齒費(fèi)，法院認(rèn)為牙齒損傷具有不可逆性，配置固定義齒是為了彌補(bǔ)口腔功能缺陷，其性質(zhì)屬于殘疾輔助器具費(fèi)，應(yīng)納入交強(qiáng)險(xiǎn)傷殘賠償限額范圍。鑒于牙齒修復(fù)器具必然存在使用損耗，需定期更換，為減少當(dāng)事人訴累，應(yīng)對(duì)原告該項(xiàng)訴請(qǐng)予以支持。乙的各項(xiàng)損失先由保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償，超出部分，由乙承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。判決保險(xiǎn)公司賠償乙10萬余元，乙賠償甲6萬余元。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【本案解讀】</b></p><p class="ql-block">本案系交通事故產(chǎn)生的損害賠償糾紛，核心的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是配置義齒的費(fèi)用屬于醫(yī)療費(fèi)還是屬于殘疾輔助器具費(fèi)？乙主張40年配置固定義齒的費(fèi)用是否應(yīng)支持？</p><p class="ql-block">因甲駕駛的車輛只有交強(qiáng)險(xiǎn)，這個(gè)問題的認(rèn)定會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司的賠付金額有很大影響：如果是屬于醫(yī)療費(fèi)，交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下醫(yī)療費(fèi)的賠償限額只有18000元；如果是屬于殘疾輔助器具費(fèi)，則屬于交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下的傷殘賠償范圍，傷殘賠償?shù)南揞~為18萬。</p><p class="ql-block">法院最終認(rèn)定牙齒損傷具有不可逆性，配置固定義齒是為了彌補(bǔ)口腔功能缺陷，其性質(zhì)屬于殘疾輔助器具費(fèi)，應(yīng)納入交強(qiáng)險(xiǎn)傷殘賠償限額范圍。鑒于牙齒修復(fù)器具必然存在使用損耗，需定期更換，為減少當(dāng)事人訴累，應(yīng)對(duì)乙該項(xiàng)訴請(qǐng)予以支持。</p><p class="ql-block">保險(xiǎn)糾紛屬于專業(yè)性較強(qiáng)的糾紛，如果您也遇到類似的保險(xiǎn)糾紛，為更好地維護(hù)您的合法權(quán)利，建議您向?qū)I(yè)的保險(xiǎn)律師尋求法律上的幫助。</p><p class="ql-block">關(guān)注+私信，保險(xiǎn)理賠/拒賠問題，有問必答。</p>