20260328《傷寒論》第43課——陽明病條文213－216

“油”攝北京

音頻版 陽明病條文213-216 文字版 大家好！開始我們《傷寒論》學(xué)習(xí)的第43次課，繼續(xù)陽明病條文213－216條的學(xué)習(xí)。 213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止者，更莫復(fù)服。 直接翻譯過來：陽明病，因?yàn)椴∪顺龊惯^多，以致于津液外泄，腸中因津液減少而干燥，大便因此硬結(jié)，大便硬結(jié)則神志不清，胡言亂語，這種情況可以用小承氣湯進(jìn)行治療。如果服一次小承氣湯后，沒有胡言亂語了，就不要再服了。 陽明病是里陽病，即能量為陽的情況下，腸胃有積滯。大部分陽明病的外在證狀是身上發(fā)熱，汗自己流出來，不怕冷，反而怕熱。這一條突出汗多，汗來自于津液，津液外出變成了汗，胃腸缺少津液之后就會變得干燥，干燥之后大便就硬結(jié)。人體有一個自動防御和修復(fù)系統(tǒng)，當(dāng)哪有邪氣或功能發(fā)生障礙的時候，氣血就往哪里調(diào)以便排邪或修復(fù)。陽明病，腸胃本來就有積滯，汗多導(dǎo)致積滯加重。腸胃中有積滯的時候，氣血就會往里去攻這個積滯，如果此時導(dǎo)致大腦的津液不足，同時腸胃積滯產(chǎn)生內(nèi)熱，邪熱上沖大腦，大腦就會譫語，來反調(diào)津液以自保。所以說硬則譫語。這種情況下用小承氣湯來進(jìn)行治療。要是喝一次譫語止住了，那就停藥，不要全喝完，也就是中病即止，防止傷津液。 我們思考兩個問題： 1、212條用若微者，發(fā)熱譫語用的是大承氣湯，這一條汗出譫語用的是小承湯。對比一下就發(fā)現(xiàn)原因是212條熱重（便秘5-6天，甚至10天），而且伴有日晡所發(fā)潮熱，因?yàn)闊嶂?，結(jié)得更厲害，所以用大承氣湯，其中有芒硝。小承氣湯是大承氣湯溫和版，213條熱沒有那重，就用小承氣湯。 2、若一服，譫語止者，更莫復(fù)服。 要是喝一次譫語止住了，那就停藥，不要全喝完。并沒有提大便是否通，有兩種情況： 情況一、服藥后譫語止住了，大便也通了，就不用再喝了，這種情況最好。 情況二、服藥后譫語止住了，大便沒有通，也不用再喝了。這時什么原因？ 這個可以這樣理解，條文中強(qiáng)調(diào)其人多汗。也就是說津液在隨汗流失，服藥后譫語止住了，說明大腦不缺津液了，或者邪熱沒有上沖大腦了，不管如何都說明人體調(diào)集用于攻腸胃積滯的津液減少了，也就是說腸胃的積滯減輕了。這種情況下防止再傷津液，譫語止就不服藥了。后續(xù)通過飲食，津液補(bǔ)上就可以了。 214、陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。 直接翻譯過來： 陽明病，神志不清、胡言亂語，熱像潮水一樣發(fā)作，脈象圓滑而且很快，用小承氣湯來治療。因而用一升小承氣湯服下之后，如果說肚子里面脹氣，放屁，就可以再服用一升小承氣湯，如果沒有放屁，就不能再用小承氣湯了。如果第二天還不大便，脈象反而微澀的，則說明是里虛了，是難治之癥，不能再用承氣湯來治療了。 分為三段來解析： 1、陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。有譫語、潮熱，脈象滑而急促，提示里有實(shí)熱但尚未到痞滿燥實(shí)俱重的大承氣證（如果脈象沉而有力，則用大承氣湯），脈象有虛的苗頭，使用下法應(yīng)當(dāng)慎重，所以用小承氣湯試探。 2、因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。 若沒有矢氣，說明并非燥屎阻塞，不可再攻下。參見第209條，類似的情況，不同的是209條不轉(zhuǎn)氣，禁用大承氣湯，這一條因?yàn)閾?dān)心是里虛，小承氣湯也不可以續(xù)服。 209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。 3、明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。 用藥后大便雖通，但第二天又不通，脈象由滑疾轉(zhuǎn)為微澀，微脈是氣血虛，澀是血行有阻滯，主血少（津液虛），微澀說明氣血極虛，所以說里虛也。氣血都已經(jīng)虛到這種程度，但是證上卻出現(xiàn)譫語，潮熱，不大便，攻也不行，脈微澀為氣血虛，再用承氣湯攻則正氣暴脫，補(bǔ)也不行，潮熱譫語說明邪很盛，補(bǔ)容易留邪，熱更盛，所以說難治，即使是便秘，也不能用承氣湯。 這一段簡單地總結(jié)就是： 陽明病潮熱譫語脈滑疾 → 小承氣試探；轉(zhuǎn)氣則續(xù)服，不轉(zhuǎn)氣即停；明日又不大便，脈微澀 → 里虛難治，禁下。 和212條說的脈弦者生，澀者死，一脈相承。 陽明病潮熱譫語脈滑疾，之后譫語潮熱還在，但是脈轉(zhuǎn)微澀，難治，臨床對應(yīng)的疾病如：1. 重癥急性胰腺炎（SAP） 初期：陽明腑實(shí)重證高熱、腹脹滿、不大便、譫語、脈滑疾 進(jìn)展至感染壞死、休克時，依然高熱、譫語但脈由滑數(shù) → 微澀、弱、細(xì)同時出現(xiàn)：多器官損傷、低灌注 這是典型的陽明實(shí)熱 → 陰竭 → 里虛難治。 2. 重度膽道感染，化膿性膽管炎（ACST）起病即：陽明里熱熾盛寒戰(zhàn)高熱、腹痛、鞏膜黃染、譫語脈滑數(shù) 當(dāng)發(fā)展到感染性休克、肝衰、腎衰仍有潮熱、神昏但脈轉(zhuǎn)為微澀 這是最經(jīng)典的 “陽明腑實(shí) + 濕熱壅盛 → 傷陰脫絕”。 3. 重度燒傷（三度面積 > 30%） 火毒熾盛階段（陽明火盛）高熱、譫語、煩躁、脈滑疾后期：休克期、感染期依然發(fā)熱、譫語脈由滑數(shù) → 微澀（氣血耗竭） 這是陽明火極 → 陰液枯竭 → 難治之證。 4. 大手術(shù)后并發(fā)膿毒癥、腸麻痹 尤其腹部大手術(shù)后，如胃腸手術(shù)、肝脾手術(shù)術(shù)后初期：陽明熱盛、腑實(shí)不通高熱、腹脹、譫語、脈滑疾 進(jìn)展為膿毒癥、低灌注、休克早期依然高熱但脈出現(xiàn) 微澀、弱數(shù) 這是陽明腑實(shí)未去 → 氣陰耗竭 → 難治。 5. 古代 “傷寒” 重癥（腸熱癥晚期） 極期：稽留熱、譫語、脈滑疾晚期：腸出血、腸穿孔、虛脫仍熱不退、神昏脈轉(zhuǎn)微澀 這是純粹陽明熱極 → 陰竭的典型模型。 215、陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。這一條，宜大承氣湯下之，是倒裝，應(yīng)當(dāng)放到胃中必有燥屎五六枚也的后面。 陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯下之。若能食者，但硬耳。 燥屎五六枚：是仲景形象說法，指燥屎堅(jiān)結(jié)、數(shù)量多、阻塞重。 陽明病，神志不清、胡言亂語，熱像潮水一樣發(fā)作，反而不能吃東西的，腸中必定有燥屎阻結(jié)，可能有五六枚，適合用大承氣湯攻下。如果能吃東西，則只是大便干硬。陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者…說明陽明病，譫語，有潮熱，正常是能食的。 若能食者，但硬耳。沒有說用什么藥方，這個地方是可以小承氣湯的。陽明病，譫語有潮熱，燥結(jié)不太嚴(yán)重，用小承氣湯。 這一條從能食不能食，辨別燥結(jié)的程度。 總結(jié)一下： 潮熱 + 譫語 + 不能食 → 燥屎重證 → 大承氣湯潮熱 + 譫語 + 能食 → 但硬耳 → 可小承氣湯 216、陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。 學(xué)習(xí)143條時，我們分析過血室。 143、婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。 關(guān)于血室，歷來有三種主流的見解：有的認(rèn)為是沖脈，有的認(rèn)為是肝臟，有的認(rèn)為為胞宮即子宮。144、婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。 145、婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。 除了這三條，加上第216條條文，《傷寒論》總計(jì)是四條條文關(guān)于血室。 216、陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。 216條沒有提男人或婦人，但是這一條和《金匱要略》婦人病中的22.4條完全相同，因此，可以認(rèn)為這一條是針對婦人而言。 《金匱要略》關(guān)于血室有五條條文，都是在《婦人雜病脈證并治第二十二》篇中。 金匱要略（5條）： 【22.1】婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱（趙本“得”作“來”，據(jù)傷寒144條改），發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者（“者”，據(jù)傷寒144條補(bǔ)），此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！秼D人雜病脈證并治第二十二》 【22.2】婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈?！秼D人雜病脈證并治第二十二》 【22.3】婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日（“之”，據(jù)傷寒143條補(bǔ)），熱除脈遲，身涼和，胸脅滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。《婦人雜病脈證并治第二十二》 【22.4】陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈（趙本“則”作“者”，據(jù)傷寒216條改）。《婦人雜病脈證并治第二十二》 【22.13】婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！秼D人雜病脈證并治第二十二》 《傷寒論》和《金匱要略》原本是一本書，所以可以肯定血室是針對婦人而言的，熱入血室多見于月經(jīng)期，所以血室是子宮的說法更合理。 歸納一下： 《傷寒論》四條熱入血室 +《金匱要略》五條熱入血室，全部放在 “婦人” 篇，全部都與 “經(jīng)水適來、經(jīng)水適斷、下血” 相關(guān)。216 條在《金匱》明確歸入婦人雜病。 既然血室是指子宮，那么這一條的下血，就是陰道出血。 期門：足厥陰肝經(jīng)的募穴，足太陰、厥陰、陰維之會。在胸部，乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸。針灸時一般是斜刺或平刺0.5-0.8寸，不可深刺，以免傷及內(nèi)臟。 募穴是指五臟六腑在腹部的反應(yīng)點(diǎn)。五臟六腑的氣反映在背部的叫背俞穴，反映在腹部的叫腹募穴。背俞穴更傾向于解表熱，而腹募穴更傾向于解里熱，是因?yàn)楸碁殛?，而腹為陰，陽為表而陰為里?lt;/span> 這一條翻譯如下： 陽明病，陰道出血，神志不清、胡言亂語，熱像潮水一樣發(fā)作，這是邪熱進(jìn)入了子宮，如果只有頭上出汗，身上無汗，可以針刺期門穴，隨證之實(shí)而治以瀉肝膽胞宮之熱，如果持續(xù)不斷、綿綿而出的小汗、遍身汗出。則熱隨汗解而病愈。 這一條我們要思考四個問題： 1、陽明病，熱入血室導(dǎo)致下血譫語的病機(jī)？ 婦人患陽明病，里熱跑到子宮里面，迫血妄行，導(dǎo)致陰道出血。同時熱入血室之后，血熱結(jié)于子宮，這個熱就會影響經(jīng)過子宮的經(jīng)絡(luò)。經(jīng)過子宮的經(jīng)絡(luò)有足厥陰肝經(jīng)、沖脈、任脈、督脈（沖脈任脈督脈都起于子宮）、帶脈。 肝經(jīng)線路：大腳趾后端—小腿內(nèi)側(cè)—大腿內(nèi)側(cè)—月經(jīng)區(qū)域—腹腔—肋骨兩側(cè)—胸腔—咽喉—臉頰—頭頂 一方面肝藏血，熱入血室，一部分熱迫血妄行，導(dǎo)致陰道出血。另外一部分熱跑向了肝經(jīng)，部分熱會隨肝經(jīng)而上頭頂。 因?yàn)槿说臍庋矧?qū)邪，導(dǎo)致大腦的氣血不足，加上邪熱通過肝經(jīng)上擾于頭部，同時心主血，邪熱會上擾心神，津液虛加上熱上沖，就會譫語。 2、但頭汗出，身上為什么沒有汗？ 因?yàn)橐徊糠譄崞妊?，?dǎo)致陰道出血。另一部分熱邪循肝經(jīng)上沖巔頂，熏蒸頭部，故但頭汗出；因熱已分兩路（下血、上沖），郁閉在里，不能外達(dá)肌表，所以身上無汗。 3、為什么刺期門，隨其實(shí)而瀉之？ 本條的 “實(shí)” 具體指三處實(shí)：血熱互結(jié)于血室（胞宮） → 實(shí)熱郁肝經(jīng)不得外散 → 實(shí)熱上沖頭、擾亂心神 → 實(shí) 肝經(jīng)的募穴是期門，腹募穴可以解里熱，刺期門，就是直接瀉這個 “肝經(jīng) — 血室” 的實(shí)熱。 瀉之后肝氣得疏，血室郁熱得散，熱不再只往上沖頭，轉(zhuǎn)而遍身透達(dá) ，濈然汗出，熱隨汗去，從而下血止、譫語止、頭汗止。 4、此條湯藥藥方如何？ 這一條沒有出藥方，熱入血室也就是熱和血互結(jié)，同時有譫語，陰道出血，這個不是承氣湯的熱與腸道內(nèi)的宿食互結(jié)，不用承氣湯，可以考慮小柴胡湯 + 白虎湯 + 涼血藥（如生地、丹皮） 今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！

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20260328《傷寒論》第43課——陽明病條文213－216

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