<p class="ql-block" style="text-align:center;">目 錄</p><p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第二篇 疼痛康復(fù)常見疾病</p><p class="ql-block"> 第八章 頭頸部</p><p class="ql-block"> 第二節(jié) 頸椎病</p> <p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">1、內(nèi)鏡克椎間盤突出</p> <p class="ql-block">2、直播進行時</p> <p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">《沁園春 長沙》</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">一九二五年</p><p class="ql-block">獨立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。</p><p class="ql-block">看萬山紅遍，層林盡染；</p><p class="ql-block">漫江碧透，百舸爭流。</p><p class="ql-block">鷹擊長空，魚翔淺底，萬類霜天競自由。</p><p class="ql-block">悵寥廓，問蒼茫大地，誰主沉??？</p><p class="ql-block">攜來百侶曾游，憶往昔崢嶸歲月稠。</p><p class="ql-block">恰同學(xué)少年，風(fēng)華正茂；</p><p class="ql-block">書生意氣，揮斥方遒。</p><p class="ql-block">指點江山，激揚文字，糞土當(dāng)年萬戶侯。</p><p class="ql-block">曾記否，到中流擊水，浪遏飛舟！</p> <p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第二篇 疼痛康復(fù)常見疾病</p><p class="ql-block"> 第八章 頭頸部</p><p class="ql-block"> 第二節(jié) 頸椎病</p> <p class="ql-block">第二節(jié) 頸椎病</p><p class="ql-block">頸椎病患者常合并疼痛，主要表現(xiàn)的疼痛有頸痛、上肢痛和頭痛。目前關(guān)于頸椎病與疼痛相關(guān)的因果關(guān)系、病理機制、流行病學(xué)等，國內(nèi)外均有所研究報道。本文主要就目前國內(nèi)外頸椎病定義及分型、產(chǎn)生疼痛的機制、臨床評估及非手術(shù)治療等方面進行總結(jié)，為頸椎病疼痛康復(fù)的進一步研究和臨床治療提供思路。</p><p class="ql-block">一、命名的認(rèn)識</p><p class="ql-block">頸椎病是由于頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性頸椎組織病變，引起頸椎管或椎間孔變形、狹窄，刺激、壓迫頸部脊髓、神經(jīng)根、椎動脈或交感神經(jīng)造成其結(jié)構(gòu)或功能性損害所引起的一系列臨床表現(xiàn)。此病多見于40歲以上患者。</p><p class="ql-block">醫(yī)學(xué)界對頸椎病的命名及認(rèn)識已有100多年的歷史，過程曲折。</p><p class="ql-block">國外命名：早在1911年Bialey曾發(fā)現(xiàn)5例有局部神經(jīng)根長期受損的病人，后來證明是繼發(fā)于椎間盤退變，并有骨質(zhì)增生，因此命名為“頸椎增生性骨關(guān)節(jié)炎”。1928年Stookey報告7例脊髓壓迫癥（頸椎軟骨瘤），1931年Elsbeg報告又認(rèn)為屬軟骨增生，故又命為“外生軟骨骨瘤”。1938年Stookey帶頭否定了自己的意見，指出所謂軟骨瘤實際是突出的椎間盤，是頸椎病變引起的疾病。1946年Bclast因發(fā)現(xiàn)頸椎病變后出現(xiàn)的癥狀多種多樣因此命名為頸部綜合征（cervical syndrome），1948年神經(jīng)科專家Barin將頸椎骨質(zhì)增生和頸椎間盤退行性改變引起的癥狀綜合起來稱為頸椎綜合征（cervical spine syndrome或者cervical spondylosis）。該兩種命名得到多數(shù)國外學(xué)者的贊同。</p><p class="ql-block">國內(nèi)命名：頸椎病的概念在國內(nèi)是在20世紀(jì)50年代提出的，至60年代中期始為大家所接受。中國知網(wǎng)查閱到國內(nèi)最早是在1964年王以慈摘譯的1篇頸椎病文獻；1972年泰安地區(qū)人民醫(yī)院王志先摘譯了《頸椎病的臨床診斷》；1974年和1975年及1976年各有3篇文章發(fā)表，之后有關(guān)頸椎病論文的數(shù)量開始增加。1975年，北京大學(xué)第三醫(yī)院出版國內(nèi)第一部頸椎病專著，1980年以后楊克勤教授、魏征教授、趙定麟教授、婁思權(quán)教授等先后以《頸椎病》為書名出版了專著。</p><p class="ql-block">1984年5月，《中華外科雜志》編輯委員會和《中華骨科雜志》編輯委員會在桂林召開了第一屆頸椎病專題座談會。將其定義初步統(tǒng)一為：因頸椎間盤退行性病變所致失穩(wěn)和壓迫鄰近組織而引起一系列癥狀和體征者稱為頸椎病。1992年10月，《中華外科雜志》編輯委員會和《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會在青島召開了“第二屆頸椎病專題座談會”。將定義修正為：“頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病，其英文名稱為cervical spondylosis。2008年，由《中華外科雜志》、國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會中國部及上海市東方醫(yī)院等在上海舉辦的“第三屆全國頸椎病座談會”，多數(shù)代表同意第二屆座談會的內(nèi)容。但有專家認(rèn)為，考慮到近十幾年來除X線平片、動力側(cè)位片外，CT、CTM、MRI、磁共振血管成像等均有明顯進展，且為陽性發(fā)現(xiàn)，因此有必要在定義中加以補充，進一步明確。將定義修訂為：頸椎病是指頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變，累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動脈等）并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，其英文名稱為cervical spondylosis，并對頸椎間盤突出癥為另一獨立診斷已達(dá)成共識。</p><p class="ql-block">二、分型</p><p class="ql-block">國外沒有具體分型，相關(guān)的病種有頸椎?。╟ervical spondylosis）、頸神經(jīng)根病（cervical radiculopathy）和神經(jīng)根疼痛（nerve root pain）、頸椎關(guān)節(jié)疼痛（cervical joint pain）、頸椎間盤（cervical intervertebral disc）內(nèi)破裂、脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy）和脊髓神經(jīng)根?。╩yeloradiculopathy）。</p><p class="ql-block">國內(nèi)第一、第二屆頸椎病專題座談會分型為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動脈型、其他型（主要指食管壓迫型等）。第三屆頸椎病專題座談會分型為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動脈型、其他型頸椎病、混合型頸椎病。其他型頸椎病包括：</p><p class="ql-block">1.食管受壓型頸椎?。?lt;/p><p class="ql-block">吞咽困難，尤以仰頸時為甚；X線平片顯示椎節(jié)前方有明顯之骨贅形成；鋇餐檢查顯示食管受壓征；多合并其他型頸椎病癥狀。</p><p class="ql-block">2.頸椎不穩(wěn)定（失穩(wěn)）型：</p><p class="ql-block">確切含義待進一步討論。</p><p class="ql-block">3.脊髓前中央動脈受壓型：</p><p class="ql-block">確切含義待進一步討論。</p><p class="ql-block">但目前為止國內(nèi)頸椎病分型尚未得到國際的承認(rèn)，有待于進一步明確。</p><p class="ql-block">三、流行病學(xué)</p><p class="ql-block">流行病學(xué)有時將頸痛和上肢痛混在一起報道，但是頸痛是普遍存在的，目前調(diào)查發(fā)現(xiàn)普通人群中伴有或不伴有上肢痛的頸痛患者比例從9%上升到18%，每3人中有1人發(fā)生過頸痛，醫(yī)生在臨床工作中會發(fā)現(xiàn)頸痛患者比腰痛患者更常見。外傷引起的頸痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹陌l(fā)病率可達(dá)40%，其中8%到10%經(jīng)歷過劇烈疼痛。這種疾病多與職業(yè)有關(guān)，同時隨著年齡的增加患病率也處于上升趨勢。報道顯示小于30歲人群中大約有25%到30%有頸部僵硬的臨床癥狀，在45歲以上的人群占到50%。</p><p class="ql-block">一般來說，頸神經(jīng)根性痛發(fā)病率要低一些，平均每十萬人中有82.3人患病，并且集中在50到54歲人群中。頸部疼痛和頸神經(jīng)根性痛在不同的患者描述中很常見。頸神經(jīng)根性痛的定義是疼痛累及肩胛帶或遠(yuǎn)端區(qū)域，表現(xiàn)為上肢的疼痛。1936年，頸椎病和神經(jīng)刺激被認(rèn)為是肩胛帶和上臂痛的病因。在19世紀(jì)40年代早期，定義了由椎間盤損傷引起的頸神經(jīng)根刺激癥。頸椎神經(jīng)根病最常累及的神經(jīng)根為C7和C6，而且大多數(shù)研究提示C7的癥狀更加常見，其次是C5和C8的神經(jīng)根病。年齡小于55歲的患者更易于表現(xiàn)為由急性椎間盤突出引起的神經(jīng)根病，而那些55歲以上的患者更易于表現(xiàn)為由退行性椎間孔狹窄或中央椎管狹窄引起癥狀。</p><p class="ql-block">四、病因</p><p class="ql-block">牽涉痛是一個部分感知到的疼痛，其神經(jīng)支配不同于真實痛源的神經(jīng)支配。牽涉痛通常較深、彌漫，并且很少局限性痛。任何一個頸椎神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)都能導(dǎo)致局部疼痛和牽涉癥狀。頸部肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷可以產(chǎn)生局部和區(qū)域疼痛，椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為疼痛的主要來源。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">五、病理生理機制</p><p class="ql-block">從頸椎病的定義可以看出，頸椎病的發(fā)生和發(fā)展必須具備以下條件：</p><p class="ql-block">1.以頸椎間盤為主的退行性改變；</p><p class="ql-block">2.退變的組織和結(jié)構(gòu)對頸部脊髓、血管、神經(jīng)或組織構(gòu)成壓迫或刺激，進而引起臨床癥狀。椎間盤是無血運的組織，由于軟骨板營養(yǎng)代謝的改變，致使髓核、纖維環(huán)發(fā)生退變。一方面退變的髓核后突，穿過破裂的纖維環(huán)直接壓迫脊髓；另一方面髓核脫水使椎間隙高度降低，椎體間松動，刺激椎體后緣骨贅形成；并且椎節(jié)的松動還使鉤椎關(guān)節(jié)、后方小關(guān)節(jié)突以及黃韌帶增生，頸椎病是一個連續(xù)的病理反應(yīng)過程。</p><p class="ql-block">（一）椎間盤</p><p class="ql-block">退行性椎間盤疾病通常見于C5—C6，其次是C6—C7。這些椎間盤較容易受傷是因為這些脊柱節(jié)段的運動增加。一個由退行性病變或者急性外傷引起的受損椎間盤，可以產(chǎn)生局部和牽涉癥狀。纖維環(huán)外三分之一神經(jīng)末梢可在損傷時被刺激。這提示退行性或者外傷改變纖維環(huán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)可刺激局部機械性感受器和傷害感受器而產(chǎn)生疼痛。纖維環(huán)傳導(dǎo)疼痛的能力可以通過手術(shù)中機械和電刺激頸部椎間盤而證實。除了椎間盤損傷的機械元素，盤源性疼痛也可以是來源于生物力學(xué)。纖維環(huán)缺損還能導(dǎo)致髓核物質(zhì)的遷移，這將進一步刺激纖維環(huán)外層，硬脊膜，后縱韌帶，背神經(jīng)節(jié)，或脊神經(jīng)。與無癥狀對照組比較證實在退行性和椎間盤突出癥有較高水平的炎性傳導(dǎo)。</p><p class="ql-block">使用頸椎間盤造影術(shù)，可以描述盤源性疼痛模式的特點。在一個807例椎間盤注射的研究中，404例連續(xù)疼痛反應(yīng)已經(jīng)被用來描述牽涉痛模式。到肩胛區(qū)的牽涉痛是由于C3—C4到C7—T1段的椎間盤受到刺激產(chǎn)生的。C5—C6以及更靠尾側(cè)的節(jié)段被認(rèn)為是產(chǎn)生上臂的癥狀，而C6—C7的刺激產(chǎn)生特定的痛能到達(dá)前胸壁。</p><p class="ql-block">（二）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)</p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也可以在退行性病變或外傷后主動地產(chǎn)生疼痛。這些后部單元特別容易在頸椎揮鞭樣運動時受傷。盡管經(jīng)常不能通過影像學(xué)檢查探知，但是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)出血和關(guān)節(jié)囊破裂經(jīng)常在病理學(xué)研究中出現(xiàn)。如果沒有一個更遠(yuǎn)端部分或者神經(jīng)相關(guān)的疼痛，這些由原發(fā)的軸性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或盤源性疼痛產(chǎn)生的退行性或者外傷后牽涉痛模式很難從臨床上鑒別，也很難與神經(jīng)根痛鑒別。</p><p class="ql-block">（三）頸神經(jīng)根</p><p class="ql-block">椎間盤突出，退行性病變可影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或者鉤椎關(guān)節(jié)，進而壓迫頸神經(jīng)根。椎間盤突出根據(jù)突出部位分椎間孔內(nèi)、后外側(cè)和中央。椎間孔內(nèi)椎間盤突出最為常見，在神經(jīng)根穿過相應(yīng)椎間孔時可導(dǎo)致急性神經(jīng)根病。神經(jīng)根受損可能由于組合的機械和生化的病理生理過程造成。一個神經(jīng)根病患者進行頸椎間盤手術(shù)移除與創(chuàng)傷性對照組的比較研究發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶、一氧化氮、前列腺素、白細(xì)胞介素的水平在神經(jīng)根病組顯著升高。這些發(fā)現(xiàn)，結(jié)合大量腰神經(jīng)根綜合征的組合機械化學(xué)特性的文獻，提示這些生化標(biāo)記物可能參與頸神經(jīng)根病的受損過程。</p> <p class="ql-block">六、診斷標(biāo)準(zhǔn)</p><p class="ql-block">根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)的癥狀和體征及相關(guān)輔助檢查可診斷。</p><p class="ql-block">（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（沿襲國內(nèi)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)）</p><p class="ql-block">1.頸型：</p><p class="ql-block">①主訴枕、顳、耳郭等下頭部、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點；②X線片上頸椎顯示曲度改變及椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn)；③動力側(cè)位X線攝影或MRI顯示椎節(jié)不穩(wěn)或梯形變；④應(yīng)除外頸部其他疾患（落枕、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱、憂郁癥及其他非椎間盤退行性變所致的肩背部疼痛）。</p><p class="ql-block">2.神經(jīng)根型：</p><p class="ql-block">具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗和/或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。</p><p class="ql-block">3.脊髓型：</p><p class="ql-block">出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫；除外進行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。</p><p class="ql-block">4.交感型：</p><p class="ql-block">診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈：</p><p class="ql-block">（1）耳源性眩暈：</p><p class="ql-block">由于內(nèi)耳出現(xiàn)前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈。如梅尼埃病、耳內(nèi)聽動脈栓塞。</p><p class="ql-block">（2）眼源性眩暈：</p><p class="ql-block">屈光不正、青光眼等眼科疾患。</p><p class="ql-block">（3）腦源性眩暈：</p><p class="ql-block">因動脈粥樣硬化造成椎基底動脈供血不足、腔隙性腦梗死；腦部腫瘤；腦外傷后遺癥等。</p><p class="ql-block">（4）血管源性眩暈：</p><p class="ql-block">椎動脈的V1和V3段狹窄導(dǎo)致椎基底動脈供血不足；高血壓病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等。</p><p class="ql-block">（5）其他原因：</p><p class="ql-block">糖尿病、神經(jīng)癥、過度勞累、長期睡眠不足等。</p><p class="ql-block">5.椎動脈型：</p><p class="ql-block">曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；旋頸試驗陽性；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運動試驗陽性。</p><p class="ql-block">6.食管受壓型頸椎?。?lt;/p><p class="ql-block">吞咽困難，尤以仰頸時為甚；X線平片顯示椎節(jié)前方有明顯之骨贅形成；鋇餐檢查顯示食管受壓征；多合并其他型頸椎病癥狀。</p><p class="ql-block">7.混合型頸椎?。?lt;/p><p class="ql-block">具有前述諸型兩種及兩種以上頸椎病者，均屬此型。多見于病程久、年齡較高者。</p><p class="ql-block">（二）物理檢查與影像學(xué)</p><p class="ql-block">1.物理檢查</p><p class="ql-block">體征：頸椎各方向活動受限，尤其是后伸、同側(cè)屈時加重。強制運動則產(chǎn)生自頸、肩部向上肢的放射痛，手指麻木增強。頸椎椎旁叩擊痛、壓痛并可出現(xiàn)放射痛。在頸部棘上、棘突旁軟組織有增厚、粘連、條索樣變化。</p><p class="ql-block">（1）椎間孔擠壓試驗：</p><p class="ql-block">頸肩部疼痛患者，患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓。出現(xiàn)頸痛并向患手放射者，稱之為壓頭試驗陽性。</p><p class="ql-block">（2）Jackson過伸展壓迫試驗：</p><p class="ql-block">檢查者一手扶持患者頭部將其屈向健側(cè)，同時以另一手向下壓迫健側(cè)肩部，誘發(fā)或加劇患側(cè)肩部及上肢疼痛時為Jackson征陽性。</p><p class="ql-block">（3）臂叢神經(jīng)牽拉試驗：</p><p class="ql-block">病人坐位，頭偏向健側(cè)。術(shù)者一手扶患側(cè)頭顳部，一手握患腕，向相反方向牽拉，此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激臂叢神經(jīng)誘發(fā)或加劇患側(cè)上肢疼痛者為陽性。</p><p class="ql-block">2.影像學(xué)檢查</p><p class="ql-block">X線檢查是頸椎損傷及某些疾患診斷的重要手段，也是頸部最基本最常用的檢查技術(shù)。CT可以顯示出椎管的形狀及頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的范圍和對椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。頸部MRI檢查則可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價值。當(dāng)頸椎間盤退變后，其信號強度亦隨之降低，無論在矢狀面或橫斷面，都能準(zhǔn)確診斷椎間盤突出。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）可探查基底動脈血流、椎動脈顱內(nèi)血流，推測椎動脈缺血情況，是檢查椎動脈供血不足的有效手段，也是臨床診斷頸椎病，尤其是椎動脈型頸椎病的常用檢查手段。椎動脈造影和椎動脈B超對診斷有一定幫助。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖可以用來評估神經(jīng)根、神經(jīng)叢和外周神經(jīng)的神經(jīng)生理功能。</p><p class="ql-block">七、康復(fù)評定</p><p class="ql-block">（一） 疼痛評定</p><p class="ql-block">疼痛視覺模擬評分法（VAS），VAS范圍為0～10分，其中0代表無痛，10代表劇痛，通過病人主觀感受在相應(yīng)的點作標(biāo)示可反映疼痛程度。</p><p class="ql-block">（二） 頸部活動度測定及肩關(guān)節(jié)活動度測定。</p><p class="ql-block">（三） 日本骨科學(xué)會對頸脊髓病患者的脊髓功能評定標(biāo)準(zhǔn)</p><p class="ql-block">日本骨科學(xué)會（JOA）對頸脊髓病患者的脊髓功能評定標(biāo)準(zhǔn)（簡稱17分法），見表8-2-1。</p><p class="ql-block">表8-2-1 日本骨科學(xué)會頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">續(xù)表</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評定（40分法）、頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評定（24分法）為目前最為簡便、實用，更加適合我國具體情況，見表8-2-2。</p><p class="ql-block">表8-2-2 頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評定（24分法）</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">注：①本標(biāo)準(zhǔn)將病情分為五級，0～5分嚴(yán)重，6～10分重度，11～15分中度，16～20分輕度，21～24分為正常或基本正常。</p><p class="ql-block">②本標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于頸椎病，亦適用于頸椎外傷、OPLL及頸椎椎管狹窄癥等，但不適用于波及椎動脈脊髓中央動脈及單純脊神經(jīng)根的患者。</p><p class="ql-block">八、康復(fù)治療</p><p class="ql-block">頸椎病的治療有手術(shù)和非手術(shù)之分。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情嚴(yán)重而需要手術(shù)治療。</p><p class="ql-block">（一）藥物治療</p><p class="ql-block">抗炎藥物對癥用于頸椎間盤突出相關(guān)的神經(jīng)根病導(dǎo)致的炎癥，非甾體抗炎藥（NSAID）是用于治療頸神經(jīng)根病的一線用藥。低劑量時，具有鎮(zhèn)痛作用；高劑量運用有抗炎效果。使用NSAID相關(guān)的副作用是刺激胃腸黏膜。抑制血小板和腎功能酶-2途徑的抗炎藥有與非選擇性的抗炎劑相類似鎮(zhèn)痛和抗炎特性，但其胃腸耐受性更強、抗血小板副作用更小。由于這些原因，這些新藥用于頸神經(jīng)根病患者比傳統(tǒng)的NSAID更好，因為在不中斷這些藥物治療的情況下診斷和治療性的注射療法可以繼續(xù)進行。然而，一些研究結(jié)果表明要謹(jǐn)慎運用塞來昔布，因為患者長時間高劑量使用該藥，會增加心血管風(fēng)險（美國國家癌癥研究所腺瘤預(yù)防與塞來昔布試驗）。</p><p class="ql-block">肌肉松弛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥這一類輔助藥物通常與抗炎藥物一起使用。肌肉松弛藥功用首先是鎮(zhèn)靜，其次是放松骨骼肌，保護肌肉，避免痙攣性疼痛，有助于患者的睡眠，持續(xù)效用為5～7天。低劑量三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林或去甲替林，10～25mg睡前服用，可有助于緩解根性疼痛和助眠。副作用：以外周性抗膽堿能副作用最常見，如口干、尿潴留、嗜睡、便秘等?？拱d癇藥物如加巴噴丁可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)性疼痛。治療劑量變化從300～900mg/d，最高達(dá)3.6g/d。最常見的副作用是嗜睡、疲勞、運動失調(diào)、口干。也可以選擇較新的藥普瑞巴林（pregabalin），其優(yōu)點是不會影響肝臟代謝功能。其他藥可選擇噻加賓（tiagabine），唑尼沙胺（zonisamide），和奧卡西平（oxcarbazepine）。抗癲癇藥物通常用于持續(xù)根性痛、術(shù)后或者其他治療無效，不適宜手術(shù)的患者。</p><p class="ql-block">阿片類鎮(zhèn)痛藥必要時可以用于影響到睡眠的、嚴(yán)重的神經(jīng)根性疼痛，短效阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用藥按醫(yī)囑使用，通過控制根性痛以促進恢復(fù)性睡眠模式（有時與使用軟頸托結(jié)合）。阿片類藥物通常不在急性期后運用，在需要長期使用阿片類藥物之前，其他干預(yù)措施應(yīng)最大化使用。</p><p class="ql-block">（二）中醫(yī)療法</p><p class="ql-block">中藥，針灸，推拿及正骨手法。研究報道中國傳統(tǒng)的按摩方法，與安慰劑或教育相比，能改善疼痛和功能。張佳瑋等研究報道中醫(yī)推拿聯(lián)合功法可有效緩解頸痛、改善頸椎功能，效果優(yōu)于頸椎間歇牽引。需要進一步的研究來確定這些治療方法的益處。</p><p class="ql-block">（三）物理治療</p><p class="ql-block">1.物理因子治療</p><p class="ql-block">物理因子治療的主要作用是擴張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，促進神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。常用治療方法：直流電離子導(dǎo)入、中頻電療法、超短波、超聲波、紅外線照射、紅光照射、磁療、干擾電、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。以上治療方法臨床療效確切，多者合用能有效改善患者臨床癥狀，提高臨床治療效果。</p><p class="ql-block">2.牽引治療</p><p class="ql-block">頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復(fù)位。</p><p class="ql-block">3.手法治療</p><p class="ql-block">常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國傳統(tǒng)的按摩推拿手法，一般包括骨關(guān)節(jié)復(fù)位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國常用的有麥肯基（Mckenzie）方法、關(guān)節(jié)松動手法（Maitland手法）、脊柱推拿療法等。</p><p class="ql-block">4.矯形支具</p><p class="ql-block">最常用的有頸圍、頸托，可應(yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴(yán)重的患者。</p><p class="ql-block">（四）介入治療</p><p class="ql-block">脊柱介入治療是物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)鄰域中相對較新和發(fā)展中的技術(shù)，本專業(yè)范圍包括使用精確影像導(dǎo)引程序診斷和治療疼痛類脊柱疾病。臨床常用透視引導(dǎo)下頸部硬膜外或選擇性神經(jīng)根注射皮質(zhì)類固醇藥物。研究報道經(jīng)過物理治療和非甾體抗炎藥治療未改善的患者，通過硬膜外類固醇注射在疼痛和功能方面有顯著改善。盡管對頸椎選擇性神經(jīng)根注射的安全性關(guān)注日益提升，只要按正確的操作規(guī)范操作就是安全的，并提供了一個有效的處理疼痛、非創(chuàng)傷性頸神經(jīng)根性癥狀的微創(chuàng)治療方法。</p><p class="ql-block">（五）手術(shù)治療</p><p class="ql-block">手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴(yán)重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作或者出現(xiàn)了肌肉運動障礙者；保守治療無效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。</p><p class="ql-block">九、預(yù)防</p><p class="ql-block">隨著年齡的增長，頸椎椎間盤發(fā)生退行性變，幾乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促進椎間盤退行性變的一些因素，則有助于防止頸椎退行性變的發(fā)生與發(fā)展。</p><p class="ql-block">（一）正確認(rèn)識頸椎病</p><p class="ql-block">頸椎病病程比較長，椎間盤的退變、骨刺的生長、韌帶鈣化等與年齡增長、機體老化有關(guān)。病情常有反復(fù)，發(fā)作時癥狀可能比較重，影響日常生活和休息。因此，一方面要消除恐懼悲觀心理，另一方面要防止得過且過的心態(tài)，放棄積極治療。</p><p class="ql-block">（二）注意休息</p><p class="ql-block">頸椎病急性發(fā)作期或初次發(fā)作的病人，要適當(dāng)注意休息，病情嚴(yán)重者更要臥床休息2～3周。從頸椎病的預(yù)防角度說，應(yīng)該選擇有利于病情穩(wěn)定，有利于保持脊柱平衡的床鋪為佳。枕頭的位置、形狀與選料要有所選擇，也需要一個良好的睡眠體位。</p><p class="ql-block">（三）加強自我保健</p><p class="ql-block">1.醫(yī)療體育保健操的鍛煉，戒煙或減少吸煙對其緩解癥狀，逐步康復(fù)，意義重大。避免過度勞累而致咽喉部的反復(fù)感染炎癥，避免過度負(fù)重和人體震動進而減少對椎間盤的沖擊。</p><p class="ql-block">2.避免長期低頭姿勢，改變不良的工作和生活習(xí)慣，如臥在床上閱讀、看電視等。</p><p class="ql-block">3.避免頸部外傷：乘車外出應(yīng)系好安全帶并避免在車上睡覺，以免急剎車時因頸部肌肉松弛而損傷頸椎。出現(xiàn)頸肩臂痛時，在明確診斷并除外頸椎管狹窄后，可行輕柔按摩，避免過重的旋轉(zhuǎn)手法，以免損傷椎間盤。</p><p class="ql-block">4.避免風(fēng)寒、潮濕：夏天注意避免風(fēng)扇、空調(diào)直接吹向頸部，出汗后不要直接吹冷風(fēng)，或用冷水沖洗頭頸部，或在涼枕上睡覺。</p><p class="ql-block">（孫愛萍 畢 勝）</p>