<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">1.在之前的文章及講課中（如這次在長沙），筆者多次指出過BHDs一個顯著卻少被提及的特點(diǎn)，即其囊變（“泡泡”）與鄰近肺實(shí)質(zhì)的“涇渭分明”：泡泡再多，其基底或周圍實(shí)質(zhì)卻是正?；蚧菊５摹@與LAM更向慢阻肺靠近的彌漫和相對均勻的肺空化形態(tài)判然有別——這一疾病特點(diǎn)，決定了若非疾病晚期或終末期，BHDs患者的肺功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動耐力等都更少受到影響。</p><p class="ql-block">2.同一疾病特點(diǎn)，對手術(shù)干預(yù)之意義或影響卻是相當(dāng)“深遠(yuǎn)”的——至少對原創(chuàng)“APCplus”系列技術(shù)是如此，值得特別指出的是以下兩點(diǎn):</p><p class="ql-block">1）很少發(fā)生術(shù)后漏氣，即使術(shù)中處理的泡泡多到“難以計(jì)數(shù)”——如本例患者所示；</p><p class="ql-block">2）在盡可能徹底消除所有“顯在”和“潛在””SPC——由于后者事實(shí)上的不可窮盡性，任何“清除”都只是相對的——條件下，即使術(shù)中或術(shù)后不施加胸膜黏連程序，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然較低，甚至是所有SSP亞型中術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最低者之一——這反過來也在提示，若術(shù)中能夠有效消除SP相關(guān)病變（SPC），則迄今仍被奉為圭臬的胸膜黏連術(shù)對BHDs繼發(fā)SP或并非必不可少；</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4.至少在疾病早中期，BHDs其SPC雖大小不等，但很少超過直徑2-3cm——這使其剛好落入了經(jīng)典“APCplus”的最適工作區(qū)間（在更換“更強(qiáng)”消融工具后，改良的“APCplus”應(yīng)可處理更大些的SPB/SPC），同時，前面指出過的“BHDs其囊變與余肺組織的涇渭分明”的疾病特點(diǎn)，又為這種動則數(shù)十、上百枚SPC消除提供了組織學(xué)基礎(chǔ)——前者滿足了適用癥要求，后者則許以如此多發(fā)靶病變消除的穩(wěn)健性！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">5.“APCplus”特有的“點(diǎn)穴式”靶病變消方式——兼具效率、微創(chuàng)與簡潔性——使之成為了對如此多發(fā)/彌漫靶病變消除幾乎唯一可接受的方法，或換句話說，舍此你已很難找到哪種方法，能把如此廣泛靶病變消除與近乎完全的余肺保護(hù)同時做好——事實(shí)上，以“APCplus”的靶病變處理方式，當(dāng)其干預(yù)范圍足夠廣泛（誠然是“跳躍式”的）時，便可視為同時包含了靶病變消除的（臟層）胸膜加固方式——其作用表淺加熱消融“后效應(yīng)”（誘導(dǎo)和促進(jìn)組織增生、修復(fù)），便可較“完美”成就此事！</span></p><p class="ql-block">6.除了少數(shù)靶病變分布局限的患者可在MT常規(guī)范式（“絕對單孔”）下滿意實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)之外，對大多數(shù)的BHDs患者，原創(chuàng)“MT加”技術(shù)的加持都是必要的，如此才可實(shí)現(xiàn)全面的靶肺翻檢及有效和盡可能徹底的靶病變消除。</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">7.不足:這里仍然有一個度的問題:對其中</span>SPC極其多發(fā)、彌漫的亞組患者，“APCplus”為主的方法（可包括“電圈套器法”、甚至吻合器應(yīng)用等）若追求盡可能徹底的靶病變消除——否則又會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)——，便會部分喪失其微創(chuàng)、簡潔、高效的方法學(xué)優(yōu)勢，從而可能面對消融創(chuàng)面過多/過大，手術(shù)時間長及過多敷膠困擾，尤在所用醫(yī)用膠為硬膠條件下（注:筆者團(tuán)隊(duì)已找到可替代軟膠并已在應(yīng)用中）。</p><p class="ql-block">8.TPC方法對BHDs相關(guān)SP療效</p><p class="ql-block">日本學(xué)者《全胸膜覆蓋法（TPC）治療BHDs相關(guān)氣胸療效及安全性》研究。結(jié)果:52例患者行TPC后的中位隨訪時間為34個月，隨訪期內(nèi)無術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)。</p><p class="ql-block">該研究初步證實(shí)了TPC對<span style="font-size:18px;">BHDs相關(guān)氣胸的遠(yuǎn)期療效。但從方法設(shè)計(jì)和實(shí)施上</span>，該法仍存在以下局限：</p><p class="ql-block">其一，“路徑損傷”代價較高（4個左右的切口，切口總長度接近開胸術(shù)）；</p><p class="ql-block">其二，方法尚不簡約，且如下困境恐難避免：1）若在肺充分萎陷下覆蓋，是否影響術(shù)后肺復(fù)張？2）若在肺膨脹狀態(tài)下覆蓋，是否會增加操作難度?</p><p class="ql-block">其三，對SP相關(guān)病變（SPC）不作處理的設(shè)計(jì)合理性問題；</p><p class="ql-block">其四，TPC的耗材成本較高:ORC網(wǎng)的大面積應(yīng)用（14張左右），再加纖維蛋白膠的全覆蓋（9ml左右）推高耗材成本。</p><p class="ql-block">以下引自原文:</p><p class="ql-block">TPCs were performed entirely under VATS using a mean of 4.0?±?0.28 (range: 3–5) ports. The mean operative time for TPC was 140?±?35 (range: 76–245) minutes. The mean number of ORC mesh sheets (10.2 cm?×?20.3 cm) used for TPC was 14?±?2.3 (range: 7–18) sheets per patient, with a mean volume of 9.1?±?2.5 (range: 3–15) mL of fibrin glue.</p><p class="ql-block">（原文參考文獻(xiàn)見文末）</p><p class="ql-block">盡管該法取得較滿意療效（隨訪時間尚短），但上述局限，使之難以成為被普遍接受的優(yōu)選方法。</p><p class="ql-block">9.優(yōu)化設(shè)計(jì)</p><p class="ql-block">把“APCplus”為主的方法與日本學(xué)者率先采用的全胸膜覆蓋法相結(jié)合:“APCplus”處理風(fēng)險(xiǎn)較高的SPC，ORC（或其他可吸收材料)覆蓋中低風(fēng)險(xiǎn)的SPC密集區(qū)域——可以放過低或極低風(fēng)險(xiǎn)的微小和潛在SPC——如此所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果應(yīng)是:既有效處理了“SP相關(guān)病變”（僅此一舉便足以大幅降低SP復(fù)發(fā)），又避免了原創(chuàng)“APCplus”過度消融與過度敷膠之虞，及TPC過度覆蓋之拙（操作復(fù)雜、切口大和/或多、成本高及可能影響肺復(fù)張等）；</p><p class="ql-block">9.優(yōu)化總結(jié):</p><p class="ql-block">1)對SPC相對局限亞組/亞型，MT介導(dǎo)“APCplus”——經(jīng)常需要“MT加”加持——提供了與其疾病特點(diǎn)相匹配的解決方案；</p><p class="ql-block">2)對SPC極其多發(fā)/廣泛亞組/亞型（包括LAM后期、甚至終末期繼發(fā)SP患者），MT介導(dǎo)“APCplus”與部分胸膜覆蓋法的結(jié)合，有望成為兼二者之長而去二者之短的可行且穩(wěn)健的優(yōu)選方案；</p><p class="ql-block">3）BHDs（LAM也是）其SPC在胸腔鏡下所呈現(xiàn)的判然有別的形態(tài)區(qū)分——隱于胸膜下、彌漫分布（常多至不可勝數(shù))、大小在直徑數(shù)毫米左右的“潛在SPC”，和明顯較大、數(shù)量較少、突出于肺表面、散在或成簇分布、薄壁透明的“顯在SPC”——也為這種結(jié)合提供了某種組織與形態(tài)學(xué)上的依據(jù)和便利；雖然此尚不構(gòu)成兩種技術(shù)所要處理的目標(biāo)/對象的“天然”區(qū)分。</p><p class="ql-block">10.BHDs其囊變較之LAM更為大小不等，尤在疾病后期或終末期，部分囊變可長到很大，其肺空化亦可達(dá)到驚人程度，但盡管如此，卻仍會留有部分相對正常的肺組織（如附錄4.2中現(xiàn)已76歲，近年先后在我科做過3次大量囊變切除的患者，仍有足以勝任日常生活的余肺儲量，本周四到我門診復(fù)診時，行走自如，你根本看不出是肺受損如此嚴(yán)重的患者），此時的手術(shù)干預(yù)除了治療SP，還兼有“大泡”減容價值——帶來肺功能、生活質(zhì)量和運(yùn)動耐力改善；</p><p class="ql-block">11.BHDs后期或終末期患者，大多仍可接受手術(shù)干預(yù)，但由于此時其囊變通常既大又多，<span style="font-size:18px;">手術(shù)方式應(yīng)以以吻合器切除為優(yōu)選或主要手段，同時，</span>與肺質(zhì)量相關(guān)的術(shù)后漏氣和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也會相應(yīng)增加。因此，對此類患者，在靶病變消除之外，施加胸膜黏連術(shù)可能是必要的，聯(lián)合部分胸膜覆蓋預(yù)期應(yīng)有助于降低復(fù)發(fā)。</p><p class="ql-block">12.BHDs是一種常染色體單基因顯性遺傳性疾病，其致病基因?yàn)镕LCN，純合子親本其子女均會患病，雜合子則會有半數(shù)子女罹患。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（一）縮寫或名詞注釋</p><p class="ql-block">1.SP=自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">2.SSP=繼發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">3.SPB:胸膜下肺大泡</p><p class="ql-block">4.SPC=胸膜下肺囊腫</p><p class="ql-block">5.MT:內(nèi)科胸腔鏡</p><p class="ql-block">6.“MT加”：為本中心原創(chuàng)內(nèi)科胸腔鏡加強(qiáng)技術(shù)——增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助以提高靶肺操控性</p><p class="ql-block">7.VATS=“標(biāo)準(zhǔn)組合”=電視外科胸腔鏡下切割吻合器+胸膜黏連/壁層胸膜切除術(shù)</p><p class="ql-block">8.BHDs:BHD綜合癥</p><p class="ql-block">9.LAM:肺淋巴管平滑肌瘤病</p><p class="ql-block">10.LPC/TPC:局部胸膜覆蓋/全胸膜覆蓋</p><p class="ql-block">（二）附錄</p><p class="ql-block">附錄1.患者親屬肺部CT:</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">附錄2.基因檢測意義</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">附錄3.早中期BHDs肺部改變:</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">附錄4</span>.1晚期/終末期BHDs肺部改變:</p><p class="ql-block">附錄4.2.晚期/終末期BHDs患者肺部改變</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">附錄5.雖然還很年輕，其囊變卻已長的很大了病例示例</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">附錄6.日本同仁所做胸膜覆蓋法術(shù)中圖片</span></p> <p class="ql-block">圖為夫人大寫意新作</p> <p class="ql-block">一個小型的醫(yī)患互動活動，竟吸引超過40萬人線上觀看！</p> <p class="ql-block">疾病早中期，之前從未有任何自覺癥狀，此次只是以普通患者（因咳嗽3月余）來看我門診，并非如其他氣胸或BHDs患者是依病尋醫(yī)而來。</p> <p class="ql-block">這個既大又與心包、縱隔緊密黏連的“泡泡”，需要“進(jìn)槍”（吻合器）解決，其他所有“泡泡都在“APCplus”的有效“打擊”范圍。</p> <p class="ql-block">前面CT所示大且黏連的大泡，胸腔鏡下是這樣的:黏連比CT所示廣泛的多，“大泡”壁即構(gòu)成黏連帶的很大一部分。所以需要“進(jìn)槍”處理。</p> <p class="ql-block">對“泡泡”如此多發(fā)的患者，“內(nèi)科胸腔鏡加”——增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助——以提高靶肺操控性是必不可少的，而若要“進(jìn)槍”，僅需將此切口稍加擴(kuò)大即可。</p> <p class="ql-block">“APCplus”仿佛是專為處理此類泡泡（胸膜下囊腫，SPC）而設(shè)計(jì)——要處理如此眾多（難以計(jì)數(shù)）的泡泡，同時兼顧微創(chuàng)及最大限度的余肺保全，這或許是唯一可行/可接受的方法——不含靶病變消除的胸膜加固法，如日本學(xué)者率先使用的“全胸膜覆蓋法”（TPC）不在此列。</p><p class="ql-block">但是，對于SPC過于多發(fā)，尤其是接近終末期，肺空化已非常嚴(yán)重的患者（LAM尤著），即使微創(chuàng)、精準(zhǔn)（“點(diǎn)穴式”靶病變處理）如“APCplus”，仍有過度消融和過多敷膠之嫌，或者說這會在很大程度上喪失其微創(chuàng)、簡潔的方法學(xué)優(yōu)勢！——對于這一亞組之胸腔鏡干預(yù)，優(yōu)化方向或在于將SPC消除/消融數(shù)量控制在一個必要和可接受范圍內(nèi)，同時以部分靶區(qū)域覆蓋代替靶病變消除，從而達(dá)到取二者（“APCplus”與TP方法）之長和避二者之短的預(yù)期效果?！劣谙虮恢改匣?qū)嵺`所依重/推薦的胸膜黏連術(shù)則遲早在摒除，或至少是限制應(yīng)用之列。</p> <p class="ql-block">此處展示的是燒灼面敷膠——但此膠已非彼膠:新型生物軟膠（柔軟、組織相容性更佳、降解吸收速率更快）取代了既往所用化學(xué)硬膠！雖然尚余某些技術(shù)問題有待解決，但其可行性應(yīng)是毋庸置疑的。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:靶病變消除滿意，患肺充分復(fù)張。</p> <p class="ql-block">術(shù)后不漏氣——需要特別指出，此對于BHDs之“APCplus”干預(yù)是常態(tài)而非例外——在如此“簡單粗粗暴”地處理了數(shù)十、上百的泡泡之后，余肺表面完全可稱得上“體無完膚”了——誠然是極其表淺的靶病變毀損，幾乎不傷及基底肺實(shí)質(zhì)——，而仍然能做到不漏氣，這當(dāng)然首選要拜“APCplus”方法之高度穩(wěn)健性，但是，在毀損肺表面如此廣泛條件下，要實(shí)現(xiàn)同樣的穩(wěn)健性，另一條件的配合也是非常必要，甚至是必不可少的，這就是余肺質(zhì)量之基本“可靠性”/“堅(jiān)實(shí)性”，如PSP或塵肺，及我們正在講到的BHDs——在后者，即筆者多次指出過的BHDs之囊變（SPC）與基底/鄰近肺實(shí)質(zhì)之“涇渭分明”:除了疾病晚期或終末期，BHDs患者其SPC之外的余肺組織是完全或接近完全正常的——這也是其肺功能及運(yùn)動耐力等較少受影響的原因。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">附1.患者親屬肺部CT:</p><p class="ql-block">在患者出院前，其父母及妹妹也到我門診做了肺部CT。</p> <p class="ql-block">患者父親的肺部CT:</p> <p class="ql-block">患者妹妹的肺部CT:</p> <p class="ql-block">患者母親的肺部CT:找到原因了！</p> <p class="ql-block">附2.基因檢測意義</p><p class="ql-block">雖然患者自己尚未做基因檢測，但結(jié)合其子FLCN陽性，患者本人BHDs診斷應(yīng)已基本確定。并且這個基因應(yīng)該是來著母親，再結(jié)合其父親、<span style="font-size:18px;">其妹妹</span>肺部CT正常，可以推定其母及她本人所攜帶的FLCN基因是雜合子。</p> <p class="ql-block">附3.</p><p class="ql-block">早中期BHDs肺部改變:</p> <p class="ql-block">附4.1</p><p class="ql-block">晚期/終末期BHDs肺部改變:</p> <p class="ql-block">附4.2</p><p class="ql-block">晚期/終末期BHDs患者肺部改變（左側(cè)視頻:術(shù)前；右側(cè)視頻:雙側(cè)3次手術(shù)后）。</p> <p class="ql-block">附5.也有某些患者，雖然還很年輕，其囊變卻已長的很大了:</p> <p class="ql-block">附6.日本同仁所做LPC/TPC研究與應(yīng)用相關(guān)圖片，感興趣讀者可檢索以下文獻(xiàn):</p><p class="ql-block">Mizobuchi T, Kurihara M, Ebana H, Yamanaka S, Kataoka H, Okamoto S, Kobayashi E, Kumasaka T, Seyama K. A total pleural covering of absorbable cellulose mesh prevents pneumothorax recurrence in patients with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2018 May 15;13(1):78.</p><p class="ql-block">Kurihara M, Mizobuchi T, Kataoka H, Sato T, Kumasaka T, Ebana H, Yamanaka S, Endo R, Miyahashira S, Shinya N, Seyama K. A Total Pleural Covering for Lymphangioleiomyomatosis Prevents Pneumothorax Recurrence. PLoS One. 2016 Sep 22;11(9):e0163637.</p>