<p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:22px;">Every Patient Tells a Story 一書上講了3個(gè)查體失誤或者忽視查體引起的醫(yī)療事故。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:22px;"> 作者Lisa Sanders，從小愛(ài)讀福爾摩斯探案。最初在電視臺(tái)工作，采訪和制作與醫(yī)療有關(guān)的節(jié)目。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">*****</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">事故 1： 一個(gè)50多歲的病人，因?yàn)樾赝磥?lái)到醫(yī)院。一個(gè)醫(yī)學(xué)生去收這個(gè)病人。實(shí)習(xí)生告訴他，要測(cè)病人兩只手臂的血壓。他測(cè)了一側(cè)，測(cè)另一側(cè)時(shí)，測(cè)不出血壓。測(cè)了幾次都不行。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">聽(tīng)到這里，這個(gè)病人胸痛是什么原因？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">學(xué)生測(cè)不出，怕別人嫌他苯，沒(méi)有找人幫忙，也沒(méi)有告訴誰(shuí)。到了晚上，病人病情急劇惡化。送到手術(shù)室，發(fā)現(xiàn)病人主動(dòng)脈夾層破裂。手術(shù)太晚，病人死亡。書上沒(méi)有講胸痛細(xì)節(jié)。 突然發(fā)作的劇烈胸痛，反射到背部肩胛骨之間，雙臂血壓相差太大，是主動(dòng)脈夾層破裂的典型癥狀。這個(gè)學(xué)生不知道，也沒(méi)有人告訴他為什么要測(cè)雙臂血壓。丟了一條人名。這個(gè)學(xué)生（已經(jīng)當(dāng)了醫(yī)生）后來(lái)告訴了作者這個(gè)事故。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">*****</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">事故 2：女性，40多歲，發(fā)燒呼吸困難來(lái)到醫(yī)院?？雌饋?lái)是典型的肺炎。病人入院前已經(jīng)服了一個(gè)星期的抗菌素。醫(yī)院的醫(yī)生們給她靜脈注射抗菌素。第二天，病人抱怨腰痛，下肢無(wú)力。病人有慢性腰痛史。聽(tīng)起來(lái)不是什么大不了的事情。醫(yī)生們加上鎮(zhèn)痛藥，繼續(xù)靜脈注射抗菌素。第三天，發(fā)燒溫度更高，白細(xì)胞也上升。醫(yī)生想，是不是肺炎加重。于是作了一個(gè)CT。CT意外發(fā)現(xiàn)，病人有脊髓膿腫。醫(yī)生然后查體，發(fā)現(xiàn)病人下肢麻木麻痹。肺炎是小毛病，脊髓膿腫是大毛病，搞不好就是下肢癱瘓。趕快作手術(shù)。病人恢復(fù)正常，出院。歪打正著，避免了一場(chǎng)醫(yī)療事故。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">*****</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">事故3：男，60 多歲，胸痛來(lái)到醫(yī)院。診斷是心肌梗塞。作了冠脈造影，安了支架，然后送到ICU。在ICU，血壓突然下降。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">冠脈造影，安支架后，血壓突然下降，最可能的原因是什么？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">ICU的醫(yī)生們沒(méi)有追究原因，沒(méi)有檢查病人。只是給他輸液?？枯斠荷龎骸＿^(guò)了幾個(gè)小時(shí)，安支架的心血管醫(yī)生來(lái)看他。大吃一驚。趕快檢查病人，發(fā)現(xiàn)病人心率很快，但是心臟的聲音幾乎聽(tīng)不到。頸靜脈膨脹，強(qiáng)烈搏動(dòng)。這個(gè)病人是心包出血。血液在心包內(nèi)，使得心臟不能舒張，血液不能回流。心臟射血自然減少。因此血壓下降，頸靜脈擴(kuò)張。這叫tamponade （心包填塞）。是安冠脈支架后常見(jiàn)而致命的并發(fā)癥。趕快送到手術(shù)室開(kāi)胸?fù)尵?，無(wú)效，病人死亡。</b></p> <p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">上面3個(gè)病人，都是醫(yī)生沒(méi)有檢查病人，導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。確實(shí)如此，但是更重要的是，病人病史，體征實(shí)際上很明顯，但是醫(yī)生沒(méi)有想到可能的原因，沒(méi)有想到就不會(huì)查病人，查病因。導(dǎo)致病人死亡的原因，不僅僅是沒(méi)有查體，更是思維惰性，思維慣性。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">講了3個(gè)病例或者事故，作者開(kāi)始討論查體。作者說(shuō)，當(dāng)時(shí)（2009年或者更早）醫(yī)療界的共識(shí)是：查體已經(jīng)死了20年。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">1990年，一個(gè)醫(yī)生Salvatore Mangione作了一個(gè)研究。調(diào)查了 250個(gè)醫(yī)學(xué)生，實(shí)習(xí)生和心血管Fellow，讓他們聽(tīng)了12個(gè)不同的心音，問(wèn)他們是什么心音。醫(yī)學(xué)生只能回答正確兩個(gè)，實(shí)習(xí)生也一樣。作者認(rèn)為更糟糕的是，就是心血管Fellow, 未來(lái)的心血管專家，也只正確回答了6個(gè)。 50%的正確率，在我看來(lái)已經(jīng)很不錯(cuò)了。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">另一個(gè)調(diào)查結(jié)果更讓人失望。一年級(jí)的醫(yī)學(xué)生，正確回答了50%有關(guān)查體的問(wèn)題，畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，正確回答了60%的問(wèn)題。實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生的指導(dǎo)醫(yī)師（Attending）, 行醫(yī)的醫(yī)生，和剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生半斤八兩。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">曾經(jīng)有個(gè)醫(yī)學(xué)生告訴我。在學(xué)校里，他們認(rèn)真學(xué)習(xí)查體。到醫(yī)院來(lái)見(jiàn)習(xí)，幾天就被實(shí)習(xí)生帶壞了，根本不在乎查體。 回到學(xué)校，他們的老師非常失望。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">我們當(dāng)年，訓(xùn)練查體好像很嚴(yán)格，所謂的三基三嚴(yán)。有專門的診斷基礎(chǔ)課。醫(yī)院里有什么病人，有什么特殊的心音，老師就帶著一大群學(xué)生，去聽(tīng)那個(gè)病人的心臟。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">在紐約實(shí)習(xí)的時(shí)候，一天，一個(gè)印度佬對(duì)我說(shuō)：美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)訓(xùn)練好得多。</i></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">我說(shuō)： 不一定。舉個(gè)例子，查血壓怎么查?</i></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">印度佬回答：把套子套上，打氣就得了。還要怎么查？</i></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">我說(shuō)：查血壓，你得慢慢打氣，打到聽(tīng)不見(jiàn)脈搏的時(shí)候，再往上打20 mmHg, 然后慢慢放氣。手臂要和心臟在同一個(gè)水平。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">不過(guò)，雖然在印度佬面前牛皮哄哄，雖然當(dāng)年川醫(yī)強(qiáng)調(diào)三基三嚴(yán)，我并不認(rèn)為我查體的功夫有多高。主要是沒(méi)有時(shí)間學(xué)習(xí)、練習(xí)查體。上診基課，有什么特殊的體征，大家一擁而上，每個(gè)學(xué)生查這個(gè)那個(gè)體征只有幾分鐘?？吹铰?tīng)到查到的體征，實(shí)際上半是猜猜，煞有介事。最后一年見(jiàn)習(xí)， 真正接觸病人，但幾乎沒(méi)有人教查體。事情太多，包括換氧氣瓶。沒(méi)有多少時(shí)間去系統(tǒng)地查每一個(gè)病人，只能針對(duì)性地查。到了美國(guó)，開(kāi)始當(dāng)實(shí)習(xí)生前一兩個(gè)月，惡補(bǔ)了一下查體。沒(méi)有什么用。只是把房顫記住了，irregularly irregular (不規(guī)則的不規(guī)則）。心律失常可以說(shuō)都不規(guī)則，但是很多心律失常是規(guī)則的不規(guī)則。 如二聯(lián)律三聯(lián)律。 但是房顫的節(jié)律完全沒(méi)有規(guī)律可循。開(kāi)始實(shí)習(xí)幾天，真的聽(tīng)到了診斷了一個(gè)房顫。</i></p> <p class="ql-block"><b>（續(xù)……）</b></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">實(shí)習(xí)生都忙，特別是第一年的實(shí)習(xí)生，號(hào)稱是陽(yáng)溝的最底層。什么人都可以欺負(fù)你，特別是紐約這個(gè)狗咬狗的叢林。什么活都該你干，查房，收病人，寫入院志逐日志，抽血收集尿液，插尿管，哄護(hù)士。每天平均管14-15個(gè)病人。14-15 個(gè)病人，對(duì)住院醫(yī)師（hospitalist) 來(lái)說(shuō)很輕松，但是對(duì)實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)就不輕松。7點(diǎn)上班，開(kāi)始交接班，至少半個(gè)小時(shí)。然后吃早飯。8點(diǎn)左右開(kāi)始查病人。 930 Attending 查房，你得準(zhǔn)備好匯報(bào)病例。</i></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">遇到不羅嗦的Attending, 11 點(diǎn)左右可以完。遇到啰嗦的，就是1130 或者12點(diǎn)。然后是中午的講課，一個(gè)小時(shí)。到了下午，才開(kāi)始寫逐日志，下處方，干雜活當(dāng)苦力。還有這個(gè)醫(yī)生那個(gè)家庭醫(yī)生來(lái)找你，教訓(xùn)你。</i></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">每個(gè)病人接觸的時(shí)間很少。查體總是馬馬虎虎。也沒(méi)有人教查體。查房的時(shí)候，大部分Attending 也不查體，原因之一，大概是他們感到自己的查體功夫拿不出手。也有Attending 要示范一下怎么查體。有兩個(gè)查體特別厲害。 一個(gè)是肺科醫(yī)生，什么啰音喘鳴聽(tīng)的清清楚楚。第一年實(shí)習(xí)完了后，他考我們查體。查體不過(guò)關(guān)，理論上說(shuō)可以不讓我們升級(jí)。查體包括肺臟聽(tīng)診，如何查腹水。大部分實(shí)習(xí)生都是笨手笨腳，我也一樣。最后他搖搖頭，每個(gè)人都過(guò)關(guān)了。還有一個(gè)是風(fēng)濕科醫(yī)生。對(duì)人很刻薄，但是問(wèn)病史查體有一套，十幾分鐘，診斷就出來(lái)了。查的清清楚楚，分析的條理分明，不得不服。</i></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">我自己查體，都是走捷徑。懷疑病人中風(fēng)，讓病人眼睛跟著我的手指轉(zhuǎn)，再讓病人笑一笑，腦袋左偏偏右偏偏。摸摸臉，問(wèn)有沒(méi)有感覺(jué)。 腦神經(jīng)就查完了。然后讓四肢動(dòng)一動(dòng)，再按住四肢讓病人動(dòng)。摸摸四肢。神經(jīng)系統(tǒng)就查完了。呼吸系統(tǒng)我好像比較自信。聽(tīng)診的時(shí)候，想象支氣管小支氣管痙攣會(huì)發(fā)出什么聲音，支氣管有水或者有痰液，粘稠或者稀薄的痰會(huì)發(fā)出什么聲音。感到我基本上可以聽(tīng)清楚。心臟是一鍋漿糊。第三第四心音我是區(qū)別不出來(lái)的。 雜音能聽(tīng)到，但是強(qiáng)度音調(diào)都是打猜猜。腹部有什么問(wèn)題，查腹部緊張度，壓痛，反跳痛?？梢圆槌鲆稽c(diǎn)大概。有些疾病，有獨(dú)特明顯的體征，即使對(duì)查體一塌糊涂，也不會(huì)或者不應(yīng)該掌握不了。右下腹壓痛是闌尾炎，右上腹壓痛是膽囊炎。胸骨壓痛是胸壁軟組織炎。劍突下壓痛可能是胃炎。蜂窩組織炎是局部紅腫熱痛，一目了然。</i></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（再續(xù)……）</b></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">在加拿大，有一次要準(zhǔn)備考試，其中包括查體。醫(yī)院里的教授自愿教我們。神經(jīng)科兩個(gè)教授，一個(gè)是醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。教我們查神經(jīng)系統(tǒng)。太嫻熟了。神經(jīng)科大概唯一可以通過(guò)查體，診斷就可以八九不離十的?？疲?yàn)樯窠?jīng)的分布非常規(guī)則，神經(jīng)系統(tǒng)的異常主要表現(xiàn)在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。 風(fēng)濕科也許類似。一次講座，一個(gè)家庭醫(yī)生，中國(guó)人，講肩關(guān)節(jié)病。只是查體，她就知道是什么韌帶的問(wèn)題，或者骨頭的問(wèn)題。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">這些我都做不到。我對(duì)病史更重視。大部分時(shí)候，查體只是給我提供一個(gè)方向，幫助我決定作什么化驗(yàn)或圖像。查體提供可能的診斷，最終要靠化驗(yàn)圖像證實(shí)。心臟雜音，作心臟超聲波。肺部毛病，X光或者CT。不管我對(duì)自己查體信心強(qiáng)不強(qiáng)，那些檢查都得作。當(dāng)然有一些危急疾病的體征，不能忘記，不能忽略。如心包積液，主動(dòng)脈夾層破裂，肺動(dòng)脈栓塞，闌尾炎，膽囊炎，腸穿孔，都有典型的體征，有這些體征不等于就有這些疾病，有這些疾病不一定就有這些體征。但是忽略了這些體征，就可能是生與死的問(wèn)題。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">我認(rèn)為病史比查體重要，也許是為我查體馬馬虎虎，查體水平一般找借口。但是有幾個(gè)研究，如An Analysis of Paediatric Diagnostic Decision-Making: How Should Students Be Taught?. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2469079，支持我的看法。大部分研究都是上個(gè)世紀(jì)90年代或者以前作的。每個(gè)研究人數(shù)很少，一般是100個(gè)左右, 因?yàn)檠芯繉?duì)象是醫(yī)生實(shí)習(xí)生。根據(jù)這些研究，73% (56-94%) 的診斷，根據(jù)病史就可以得出。另外 4-17% ，得加上查體才能得出。我自己的經(jīng)歷，根據(jù)病史，可以下75%左右的診斷。查體大部分幫助很小，也許低于8%。但是有的疾病，查體就可以提供80-90%的診斷，如闌尾炎膽囊炎蜂窩組織炎。有的必須靠查體在幾個(gè)鑒別診斷中確定一個(gè)，如胸痛，鑒別診斷是心肌梗塞、肺動(dòng)脈栓塞、心包炎和胸壁軟組織炎。胸壁壓痛基本上可以說(shuō)是胸壁軟組織炎。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">大部分病人都是一般疾病，肺炎，腸炎，心肌梗塞，中風(fēng)，食物中毒。這些疾病，根據(jù)病史就可以得出診斷。關(guān)鍵是你怎么問(wèn)病史，問(wèn)病史的過(guò)程中你腦袋里有沒(méi)有線索，是否根據(jù)線索問(wèn)追蹤問(wèn)題。問(wèn)完病史查體，如果查體支持病史得出的診斷，當(dāng)然好。如果查體沒(méi)有相應(yīng)的體征，基本上不會(huì)改變?cè)\斷。</i></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><i style="font-size:22px;">“查體已經(jīng)死了20年?！?一方面是不少醫(yī)生缺少基本的查體功夫，另一方面是不少體征，對(duì)診斷沒(méi)有幫助，不查也罷。有不少醫(yī)生，最簡(jiǎn)單的體征都查不出來(lái)。我遇到的一些心血管醫(yī)生，心血管的Nurse practitioner。 只要病人入院診斷是心衰。他們都聽(tīng)到肺上有濕羅音，下肢都是水腫。肺部底層肺泡最多，當(dāng)肺泡隨著呼吸塌陷和撐開(kāi)的時(shí)候，會(huì)產(chǎn)生悉悉索索的聲音。癥狀聲音很容易和濕羅音（crackles） 混淆，特別是檢查的醫(yī)生或者NP已經(jīng)先入為主，認(rèn)為這個(gè)病人有心衰的時(shí)候。我有一次對(duì)一個(gè)Nurse Practitioner 說(shuō)，這個(gè)病人干的像根骨頭，你是哪兒聽(tīng)到的濕羅音？哪兒摸到的水腫？ 另一次，一個(gè)病人入院診斷是心衰，心血管醫(yī)生就靜脈滴注利尿劑。滴了兩天沒(méi)有改善，他準(zhǔn)備找腎臟科醫(yī)生透析。我終于忍不住，告訴他，這個(gè)病人沒(méi)有液體滯留，不是心衰。他的呼吸困難是因?yàn)殡[源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia）。還算好。 聽(tīng)了我的話，他不再插手。</i></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">查體不該死，查體是診斷重要的工具之一，至少對(duì)部分疾病。不會(huì)查體，就可能誤診，而且一誤再誤。</b></p> <p class="ql-block">評(píng)說(shuō)……</p><p class="ql-block">現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備技術(shù)很有幫助。很多以前只能靠活檢或者尸檢診斷的疾病，現(xiàn)在CT/MRI 就可以診斷。但是忽視病史和查體，或者不懂得如何問(wèn)病史和查體，很多時(shí)候，有這些設(shè)備也沒(méi)用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">評(píng)說(shuō)……</p><p class="ql-block">醫(yī)生似乎最重視靠設(shè)備和技術(shù)得到的數(shù)據(jù)和結(jié)果，既不夠重視病史，也不夠重視靠醫(yī)生直接接觸病人而判斷的 “查體”。這樣的話，不知有多大比例造成誤診，和耽誤病情。</p>