<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2020年7月27日，甲以自己為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，基本保額10萬元，保險(xiǎn)期間為終身，附加投保醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為200萬，保險(xiǎn)期間為1年。保險(xiǎn)合同約定的重大疾病包括重大器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)。</p><p class="ql-block">附加醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任包括：1）一般醫(yī)療保險(xiǎn)金；2）重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金：1、重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用：被保險(xiǎn)人因患上重大疾病經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)院診斷必須接受住院治療的，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必要且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用......；2、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用：被保險(xiǎn)人因患上重大疾病在認(rèn)可的醫(yī)院的普通醫(yī)療部進(jìn)行的如下治療發(fā)生的被保險(xiǎn)人需個人支付的，必要且合理的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用......</p><p class="ql-block">保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)情形包括：......4）未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買的藥品或非醫(yī)院藥房購買的藥品、滋補(bǔ)類中草藥及其泡制的各類酒制劑、醫(yī)生開具的超過30天部分的藥品費(fèi)用......</p><p class="ql-block">2023年12月21日，甲因重度貧血去醫(yī)院治療，被診斷為原發(fā)性漿細(xì)胞白血病等并進(jìn)行了化療。</p><p class="ql-block">2024年4月28日，因病情加重，甲住院治療，被診斷為：1）原發(fā)性漿細(xì)胞白血?。?）多發(fā)性骨髓瘤。</p><p class="ql-block">2024年5月4日，甲擬在該院進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植手術(shù)，因甲對原使用藥物產(chǎn)生耐藥，入院后骨髓中漿細(xì)胞高達(dá)32.5%，情況危急，不符合移植手術(shù)條件。該院出具治療建議方案為：1、首選CAR-T后異基因造血干細(xì)胞移植；2、次選CAR-T后自體造血干細(xì)胞移植；3、第三選擇CAR-T后維持治療。</p><p class="ql-block">2024年5月，甲依據(jù)該治療建議選擇CAR-T治療方案，由該院提取其個人淋巴細(xì)胞送至某公司進(jìn)行改造培養(yǎng)后送回該院，于2024年6月4日，將細(xì)胞回輸。CAR-T治療期間，甲購買伊基奧倫塞注射液，支付醫(yī)療費(fèi)1166000元。</p><p class="ql-block">2024年8月21日，該院出具診斷證明：患者診斷明確，于我院2024-6-4回輸BCMACAR-T細(xì)胞，該細(xì)胞為患者自行外購藥品（?？商K，即伊基奧倫塞注射液），為病情需要，特此證明。</p><p class="ql-block">甲就購買伊基奧倫塞注射液支付的醫(yī)療費(fèi)1166000元向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司拒賠。</p><p class="ql-block">甲向法院提起訴訟。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點(diǎn)】</b></p><p class="ql-block">確診漿細(xì)胞白血病，進(jìn)行CAR-T療法支付的116.6萬醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司賠不賠？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判結(jié)果】</b></p><p class="ql-block">判決保險(xiǎn)公司給付CAR-T療法的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金1166000元。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">一審法院：《健康保險(xiǎn)管理辦法》第22條規(guī)定保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。</p><p class="ql-block">甲病情惡化后，經(jīng)醫(yī)院診斷給出三項(xiàng)治療建議均為進(jìn)行CAR-T治療，而伊基奧倫塞注射液為治療中必須使用的注射液，該醫(yī)院亦出具診斷證明甲購買伊基奧倫塞注射液為病情所必須，且甲淋巴細(xì)胞的提取、回輸、后續(xù)觀察即治療均在該院進(jìn)行，故上述治療具有緊迫性、必要性及合理性。甲系遵醫(yī)囑購買，具有必要性和合理性，屬于醫(yī)療費(fèi)用的合理范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠付。</p><p class="ql-block">二審法院：雖然免責(zé)情形約定未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買的藥品或非醫(yī)院藥房購買的藥品、滋補(bǔ)類中草藥及其泡制的各類酒制劑、醫(yī)生開具的超過30天部分的藥品費(fèi)用不予賠付，但保險(xiǎn)公司并未舉證證明其對該免責(zé)條款盡到了提示和明確說明義務(wù)。</p><p class="ql-block">醫(yī)院的三項(xiàng)建議均為CAR-T治療方案且CAR-T治療是經(jīng)過基因改造的特種T淋巴細(xì)胞，并非通常意義的某一項(xiàng)特定藥品，甲就醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生無法開具針對CAR-T的處方箋，甲就該項(xiàng)費(fèi)用無法根據(jù)醫(yī)生處方箋從就醫(yī)醫(yī)院直接實(shí)現(xiàn)治療，考慮到其所患疾病的特殊性和緊急性，外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)對甲進(jìn)行了CAR-T治療前的身體檢查，保險(xiǎn)公司主張理賠以處方箋為前提未考慮本案實(shí)際情況。</p><p class="ql-block">甲的門急診病歷載明其已對多項(xiàng)藥物產(chǎn)生耐藥性，并交代CAR-T治療風(fēng)險(xiǎn)，雖注明：在等待CAR-T治療前是偶調(diào)整方案（SKD）？但后期未有其他材料調(diào)整治療方案，可見CAR-T是當(dāng)時救治甲能采取的唯一治療手段。</p><p class="ql-block">甲患有原發(fā)性漿細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤，在對原使用藥物產(chǎn)生耐藥性的危急情況下，根據(jù)醫(yī)生出具的治療方案采取CAR-T療法，符合常理且醫(yī)院于2024年8月21日出具的診斷證明書載明：患者診斷明確......該細(xì)胞為患者自行外購產(chǎn)品（?？商K，即伊基奧倫塞注射液），為病情需要.....亦能證明甲采取CAR-T療法的必要性和合理性，保險(xiǎn)公司主張甲故意采取高端療法缺乏依據(jù)。</p><p class="ql-block">關(guān)注?私信，保險(xiǎn)理賠/拒賠問題，有問必答。</p><p class="ql-block"><br></p>