<p class="ql-block" style="text-align:center;">目 錄</p><p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block"> 第二篇 疼痛康復(fù)常見疾病</p><p class="ql-block"> 第八章 頭頸部</p><p class="ql-block"> 第四節(jié) 胸廓出口綜合征</p> <p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block"> 跟隨孫濤主委，參加山東省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會基層規(guī)范化診療巡診活動！</p> <p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">四、詩詞賞析</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;">《采桑子·重陽》</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">一九二九年十月</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">人生易老天難老，歲歲重陽。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">今又重陽，戰(zhàn)地黃花分外香。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">一年一度秋風(fēng)勁，不似春光。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">勝似春光，寥廓江天萬里霜。</p> <p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第二篇 疼痛康復(fù)常見疾病</p><p class="ql-block"> 第八章 頭頸部</p><p class="ql-block"> 第四節(jié) 胸廓出口綜合征</p> <p class="ql-block">第四節(jié) 胸廓出口綜合征</p><p class="ql-block">胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome，TOS）是鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈、臂叢神經(jīng)在胸廓出口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀，以上肢和頸肩部疼痛、麻木、無力、感覺異?；蛑巳毖獮樘卣鞯木C合征。Peet于1956年首次采用TOS術(shù)語并沿用至今。</p><p class="ql-block">一、解剖和病因</p><p class="ql-block">胸廓出口的解剖定義是鎖骨上窩至腋窩之間途徑鎖骨和第一肋骨的間隙，它包含三個易受壓迫的重要結(jié)構(gòu)：鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈和臂叢（圖8-4-1）。</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">圖8-4-1 正常胸廓出口解剖</p><p class="ql-block">胸廓出口綜合征的病理基礎(chǔ)是胸廓出口骨性組織和軟組織的解剖變異。骨性解剖變異包括第7頸椎橫突過長，頸肋，第一肋骨解剖畸形，鎖骨及肋骨骨折后骨痂形成等。軟組織變異包括異常纖維束帶及前中斜角肌的先天性或后天性改變等。胸廓出口處腫瘤如脂肪瘤、惡性腫瘤等壓迫也可引起胸廓出口綜合征。</p><p class="ql-block">胸廓出口最可能引起壓迫癥狀的解剖結(jié)構(gòu)為：前中斜角肌間隙，肋鎖間隙（第一肋和鎖骨間隙）及胸肌后間隙（彩圖8-4-2）。</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">圖8-4-2 胸廓出口綜合征時的三個重要解剖壓迫位置</p><p class="ql-block">1.前中斜角肌間隙；2.肋鎖間隙；3.胸肌后間隙。</p><p class="ql-block">二、分型和臨床表現(xiàn)</p><p class="ql-block">TOS主要分三型，即神經(jīng)型、靜脈型和動脈型。也有極少數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)刺激型、椎動脈受壓型、假性心絞痛等。</p><p class="ql-block">（一）神經(jīng)型TOS</p><p class="ql-block">這是胸廓出口綜合征最主要的類型。其主要癥狀是臂叢受壓引起的系列癥狀，表現(xiàn)為上肢疼痛、刺痛、麻木、感覺過敏、燒灼感、蟻行感、進行性乏力等。疼痛等癥狀為隱匿性開始，且常為間歇性，夜間多嚴(yán)重，常累及頸、肩部，上肢抬高可使癥狀加重。往往同時伴有肌乏力、握力下降、手指動作不協(xié)調(diào)、精細動作失靈等。肌肉萎縮一般不明顯，但可有骨間肌和小魚際肌萎縮。重者可有輕癱，感覺完全喪失，但一般無病理反射。</p><p class="ql-block">（二）靜脈型TOS</p><p class="ql-block">鎖骨下靜脈受壓可致上肢靜脈淤血、青紫、間歇性腫脹，活動受限。偶爾產(chǎn)生鎖骨下靜脈血栓性靜脈炎（Paget-Schroetter綜合征）。</p><p class="ql-block">（三）動脈型TOS</p><p class="ql-block">鎖骨下動脈受壓可致肢體蒼白、缺血、發(fā)冷，甚至產(chǎn)生壞死、缺血性痙攣等。手臂、手和手指在休息時疼痛，上肢麻木，極度勞累時或手臂舉過頭頂時引起上肢缺血癥狀。可引起手靈活性下降，手臂笨拙等。</p><p class="ql-block">（四）其他類型</p><p class="ql-block">如交感神經(jīng)受累時表現(xiàn)為上肢酸痛，但往往定位不明確，嚴(yán)重時可出現(xiàn)霍納綜合征。椎動脈受壓引起椎動脈供血不足時，可出現(xiàn)偏頭痛、患側(cè)面部麻木、眩暈等，嚴(yán)重時引起惡心、嘔吐，出現(xiàn)大魚際肌萎縮等癥狀。假性心絞痛型表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可合并左上肢麻木，心電圖、心功能、血液生化檢查均正常，一般認(rèn)為是起源于C5的胸長神經(jīng)穿過中斜角肌時受壓所致。</p><p class="ql-block">三、診斷</p><p class="ql-block">胸廓出口綜合征的診斷較為困難，主要依靠以下幾方面：</p><p class="ql-block">（一）病史</p><p class="ql-block">TOS的診斷主要依靠病史和臨床檢查，詢問病史旨在采集癥狀發(fā)生部位、類型、嚴(yán)重程度、癥狀的發(fā)生和發(fā)展、誘發(fā)和緩解原因、殘障程度和社會參與能力等問題的信息。</p><p class="ql-block">（二）體格檢查</p><p class="ql-block">1.超外展試驗（Wright test）</p><p class="ql-block">被檢查者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者捫及其腕部橈動脈后，緩慢將患者上臂外展和屈曲到130°以上，橈動脈搏動減弱或消失為陽性。</p><p class="ql-block">2.斜角肌壓迫試驗（Adson test）</p><p class="ql-block">被檢查者轉(zhuǎn)頭朝向一側(cè)，頸部伸展。肩關(guān)節(jié)外展45°，肘關(guān)節(jié)自然伸展，令被檢查者深吸一口氣，屏氣，維持最大吸氣狀態(tài)。檢查者觸診雙側(cè)腕部橈動脈搏動，橈動脈搏動減弱、消失為陽性。</p><p class="ql-block">3.上臂缺血試驗（Roos test）</p><p class="ql-block">被檢查者站立、挺胸，雙臂外展90°，外旋位屈肘90°，掌心向前，雙手握拳，然后五指全部伸直為一次動作，反復(fù)此動作堅持3min。正常人會感覺輕微不適，但TOS患者會產(chǎn)生疼痛，伴隨出現(xiàn)患側(cè)手部蒼白，一般不能堅持完成此動作。該檢查在診斷TOS時較為可靠。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（三）實驗室及其他檢查</p><p class="ql-block">1.X線頸椎片或胸片</p><p class="ql-block">檢查有否頸肋、第七頸椎橫突過長，有否鎖骨、第一肋骨、第二肋骨畸形及其他骨性病變。</p><p class="ql-block">2.肌電圖檢查</p><p class="ql-block">正常尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可顯示胸廓出口神經(jīng)壓迫程度。</p><p class="ql-block">3.超聲檢查</p><p class="ql-block">超聲可探查血管管徑、血流速度及血管內(nèi)血栓情況。</p><p class="ql-block">4.凝血功能檢查</p><p class="ql-block">血管型TOS，懷疑有血栓時，可進行凝血功能檢查。</p><p class="ql-block">四、康復(fù)治療</p><p class="ql-block">治療方案取決于TOS的類型。</p><p class="ql-block">神經(jīng)型TOS通常首先采用康復(fù)鍛煉和物理治療，其目的是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡。首先要對疾病進行說明并作生活指導(dǎo)以避免使癥狀惡化，如避免持重或上肢上舉；其次需通過體態(tài)訓(xùn)練糾正患者的不良姿勢，如避免長時間伏案，改善不良姿勢可使肋鎖間隙擴大及緩解臂叢神經(jīng)的壓迫；最后還應(yīng)進行肩胛帶周圍肌肉的強化訓(xùn)練，其可分為兩大組：第一組由打開胸廓出口和肋鎖間隙的肌肉組成，如斜方肌上部和胸鎖乳突肌，第二組由關(guān)閉胸廓出口的肌肉組成，如斜方肌下部和斜角肌。治療方案包括增強打開胸廓出口肌肉的力量，牽伸延長閉合胸廓出口肌肉的長度。在運動康復(fù)治療時，強調(diào)上半身運動時的維持正常的肩胛骨功能、呼吸技巧以及頭部和骨盆的對稱是非常關(guān)鍵的。阻力訓(xùn)練可以用阻力帶或啞鈴進行，目的是獲得肌肉耐力，女性和男性可以先從2kg和3kg練起。單一物理治療不會改變TOS的病理生理學(xué)，必須將加強鍛煉、伸展鍛煉和姿勢調(diào)整結(jié)合在一起，以改善癥狀。</p><p class="ql-block">如果物理治療無效，可使用肉毒桿菌A毒素進行前斜角肌和中斜角肌注射。如果物理治療和注射治療均效果不佳，可選擇手術(shù)治療。</p><p class="ql-block">靜脈型TOS的治療取決于發(fā)病時間長短。如果突然發(fā)生靜脈型TOS，此時往往存在臂部深靜脈血栓，則需先進行溶栓治療，然后進行手術(shù)治療（包括球囊或支架），以減輕引起臂部血栓的靜脈壓力。</p><p class="ql-block">動脈性TOS患者通常需要手術(shù)減壓以去除肋骨和/或斜角肌，包括對受損動脈的重建，這些受損動脈可能是動脈瘤樣擴張或含有動脈斑塊。</p><p class="ql-block">不管如何，由于手術(shù)對頸肩區(qū)肌肉失衡一般無明顯改善，所以任何需要手術(shù)治療的TOS亞型，術(shù)后均需要進行必要的物理治療，TOS簡要小結(jié)見表8-4-1。</p><p class="ql-block">表8-4-1 TOS分型及治療簡表</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">（浦少鋒 杜冬萍）</p>