<p class="ql-block" style="text-align:center;">目 錄</p><p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block"> 第二篇 疼痛康復(fù)常見疾病</p><p class="ql-block"> 第十章 腰部</p><p class="ql-block"> 第一節(jié) 腰痛康復(fù)治療</p> <p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">1、復(fù)雜腰突的內(nèi)鏡治療</p> <p class="ql-block">2、省年會的省三聲音</p> <p class="ql-block">3、疼痛科走進(jìn)黃河勘察院</p> <p class="ql-block">4、脊髓電刺激治療</p> <p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">七絕?為李進(jìn)同志所攝廬山仙人洞照</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;">暮色蒼茫看勁松，</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">亂云飛渡仍從容。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">天生一個仙人洞，</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">無限風(fēng)光在險峰。</p> <p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block"> 第二篇 疼痛康復(fù)常見疾病</p><p class="ql-block"> 第十章 腰部</p><p class="ql-block"> 第一節(jié) 腰痛康復(fù)治療</p> <p class="ql-block">第一節(jié) 腰痛康復(fù)治療</p><p class="ql-block">一、定義</p><p class="ql-block">腰痛（low back pain，LBP）以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主，?？煞派涞酵炔?，常伴有外感或內(nèi)傷癥狀。是所有成年人健康問題中最常見的問題之一，發(fā)病呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，且一生的發(fā)病率高達(dá)84%。近年Lancet報道，與1990年相比，2015年腰痛導(dǎo)致的殘疾增加了54%，這個現(xiàn)象在低收入和中等收入國家中尤為明顯；隨著社會節(jié)奏的加快，工作壓力和生活工作環(huán)境的改變，腰痛的發(fā)病率從2006年至2016年增加了18%。</p><p class="ql-block">二、分類</p><p class="ql-block">國際上通常將腰痛分為兩類：</p><p class="ql-block">1.特異性腰痛（specific low back pain）</p><p class="ql-block">是指某一特定的病因引起的腰痛，如腰部椎間盤突出、骨折和腫瘤等；</p><p class="ql-block">2.非特異性腰痛（non-specific low back pain，NSLBP）</p><p class="ql-block">是指找不到確切的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變，又不能通過客觀檢查明確其病因的腰痛，約占腰痛的85%，其中很多腰痛又轉(zhuǎn)為慢性腰痛患者。因此慢性非特異性腰痛不僅影響健康、生活質(zhì)量與工作，也造成沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)與間接社會成本。</p><p class="ql-block">具體分類及臨床表現(xiàn)如下：</p><p class="ql-block">1.急性腰扭傷</p><p class="ql-block">急性腰扭傷病因較多，病人彎腰取物、姿勢不當(dāng)或者腰部急性扭轉(zhuǎn)均可引起腰部扭傷，腰部扭傷以骶棘肌最易受累而引起損傷，早期局部充血、水腫及滲出。若局部未固定或者損傷面積過大可引起愈合不良，造成慢性下背痛。臨床上男性多見，有的伴有腰部斷裂感或撕裂感，重者出現(xiàn)腰背部疼痛不能活動，下地常常加重疼痛。也有當(dāng)時癥狀不明顯，但次日疼痛加劇不能下地，腰部可有壓痛點，肌肉痙攣，脊柱可出現(xiàn)痙攣性側(cè)凸，雙下肢無神經(jīng)陽性體征。</p><p class="ql-block">2.腰背部肌筋膜炎</p><p class="ql-block">腰背部肌筋膜炎亦稱筋膜疼痛綜合征、肌肉纖維組織炎，冬季或春季發(fā)病者居多；是因寒冷與潮濕；感染；精神緊張；風(fēng)濕及類風(fēng)濕等疾病引起。</p><p class="ql-block">臨床上患者常訴腰骶部酸痛、鈍痛，休息時輕，勞累時加重，經(jīng)常改變體位時輕。陰雨天氣潮濕或感受風(fēng)寒，疼痛常常加重。不能堅持彎腰工作，癥狀重時可波及大腿后部，久站立后出現(xiàn)腰部下墜，無下肢放射痛。其痛點不局限，但找到壓痛點常提示受損部位或組織。下肢常無神經(jīng)受累表現(xiàn)，直腿抬高試驗陰性，腰背部活動范圍一般正常，脊柱曲度改變不明顯，肌肉輕度萎縮，X線片基本正常。</p><p class="ql-block">3.第三腰椎橫突綜合征</p><p class="ql-block">好發(fā)于從事體力勞動青壯年，常訴有輕重不等的腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，癥狀重者還可沿著大腿向下放射，可至膝關(guān)節(jié)以上。在第三腰椎有明顯壓痛，疼痛固定，是本病特點。有些病人在第三腰椎橫突尖端可觸及活動的肌肉痙攣結(jié)節(jié)。于臀大肌前緣可觸及索條狀物，為緊張的臀中肌。</p><p class="ql-block">4.腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓</p><p class="ql-block">椎間小關(guān)節(jié)的作用是維持脊柱的穩(wěn)定和起一定范圍的導(dǎo)向作用，負(fù)重較少。椎間小關(guān)節(jié)系滑膜關(guān)節(jié)，外有關(guān)節(jié)囊包裹，為保證腰椎前屈或者后伸的活動度，關(guān)節(jié)囊相對松弛。當(dāng)小關(guān)節(jié)病變時，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺褶增大，變得不光滑，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)半脫位。當(dāng)突然轉(zhuǎn)身或彎腰拾物時，關(guān)節(jié)間隙增大，卡住滑膜，產(chǎn)生劇烈疼痛。</p><p class="ql-block">多為青壯年，常在彎腰后突然直腰過程中發(fā)作腰部疼痛，腰椎活動受限，或扭身時突然發(fā)生，多無劇烈外傷病史，咳嗽震動都可使得疼痛加重，無明顯下肢放射性疼痛。為減少疼痛，患者腰椎可側(cè)凸、椎旁肌肉痙攣，滑膜嵌頓后可通過脊神經(jīng)后支反射性引起神經(jīng)根性疼痛。在L4或L5棘旁有明顯的壓痛點，棘突偏外側(cè)小關(guān)節(jié)壓痛。直腿抬高試驗可因骨盆旋轉(zhuǎn)引起腰痛而受限，但加強(qiáng)實驗多為陰性，雙下肢運動感覺正常。腰椎正側(cè)位X線片示：腰椎生理曲度變直，或腰椎側(cè)彎，腰椎間隙改變，腰椎輕度骨質(zhì)增生。</p><p class="ql-block">5.骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂</p><p class="ql-block">骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂，輕者可自愈，重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)韌帶松弛，關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)負(fù)重時關(guān)節(jié)錯位加大，引起頑固性疼痛。婦女經(jīng)期時間，若長期保持某一不正確體位，也會引起骨盆不穩(wěn)，導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)紊亂。骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂多為傷后負(fù)重痛、彎腰痛，婦女經(jīng)期疼痛，髂骨分離試驗和Gaenslen試驗多為陽性。</p><p class="ql-block">6.棘上韌帶損傷</p><p class="ql-block">臨床患者常訴局部劇烈疼痛，尤其以前屈時加重，腰部活動受限，局部斷裂可有兩側(cè)棘間空虛感和壓痛。</p><p class="ql-block">7.棘間韌帶損傷</p><p class="ql-block">棘間韌帶位于兩個棘突之間，其纖維短而弱，容易受傷，腰5到骶1韌帶棘上韌帶缺如，加之該部位受力較為集中，因此容易斷裂。其主要為屈曲暴力所致，在腰4以上多與棘上韌帶同時斷裂。</p><p class="ql-block">8.腰椎間盤突出</p><p class="ql-block">多發(fā)于中輕年，20～50歲，男性多于女性，多有搬重物史。</p><p class="ql-block">癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛，下肢放射性神經(jīng)痛，下肢麻木感，腰椎活動受限。咳嗽、打噴嚏時癥狀加重，臥床休息時減輕，站立位時加重，尤其以前曲受限多見。慢性患者棘上韌帶可有指下滾動感。疼痛較重者步態(tài)可出現(xiàn)跛行。直腿抬高試驗陽性，股神經(jīng)牽拉試驗也可為陽性。</p><p class="ql-block">9.腰椎骨關(guān)節(jié)病</p><p class="ql-block">以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為主要特征，臨床以腰背痛為主要癥狀，多見于50歲以上的重體力勞動者，男性多于女性，患者表現(xiàn)為間歇性腰背部酸痛，沉重，不靈活。疼痛有時可放射到臀部、大腿部?；顒舆^多而加重，休息后緩解。發(fā)作間隙無癥狀。</p><p class="ql-block">10.腰椎椎管狹窄癥</p><p class="ql-block">大多發(fā)病于中年以上男性，主要癥狀為長期腰痛、腿痛、間歇性跛行，腰痛常訴下腰、骶部疼痛，站立行走時重，坐位或屈髖時輕。行走時下肢麻木疼痛，行走距離越遠(yuǎn)癥狀越重，休息后癥狀減輕。</p><p class="ql-block">11.退行性腰椎失穩(wěn)</p><p class="ql-block">臨床上腰椎失穩(wěn)多見中年患者，疼痛向臀部、大腿后擴(kuò)散，但不過膝，也無放射痛。病人不能堅持彎腰姿勢，休息后腰痛減輕。查體可見棘旁肌肉痙攣，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齊，棘突旁有壓痛，下肢無神經(jīng)受累表現(xiàn)。</p><p class="ql-block">12.脊柱骨質(zhì)疏松</p><p class="ql-block">患者主訴廣泛的腰背部慢性疼痛，難以準(zhǔn)確定位，以鈍痛最多見。一般以上午輕、下午至晚上重。疼痛可因腰部肌肉保護(hù)性緊張、肌肉韌帶損傷所致。</p> <p class="ql-block">三、診斷</p><p class="ql-block">（一）評估</p><p class="ql-block">急慢性腰背痛的評估對其治療及評估預(yù)后有著重要的意義。腰背肌疼痛的評估包括基本的步態(tài)分析、姿勢評估、腰背部壓痛點、脊柱評估（包括脊柱的對稱性、脊柱的活動范圍和角度、椎旁組織是否正常等）、下肢的關(guān)節(jié)活動度、骶髂關(guān)節(jié)活動度、下肢肌肉力量、下肢的深淺感覺與生理病理反射等骨科的常規(guī)檢查。同時還包括一些特殊的測試。</p><p class="ql-block">步態(tài)分析不僅能說明全身運動協(xié)調(diào)性，也有利于疾病的診斷及觀察下肢的情況。常見的步態(tài)為：蹣跚步態(tài)、間歇性跛行、醉酒步態(tài)、感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、疼痛性跛等。</p><p class="ql-block">通過對姿勢進(jìn)行評估，也能找出腰背痛的蛛絲馬跡。例如下肢關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)病變患者，往往站立時多以健側(cè)負(fù)重為主。有時為了減少癥狀，往往采用雙手掐腰或扶物站立。</p><p class="ql-block">腰椎的局部查體也與腰背痛息息相關(guān)。如腰椎的壓痛點。一般壓痛點往往是病變或損傷的部位。棘突壓痛可能提示腰骶椎體骨質(zhì)的破壞。棘突間隙疼痛可能提示棘間韌帶及棘上韌帶損傷或腰椎間盤突出。棘旁疼痛往往提示小關(guān)節(jié)病變（腰椎小關(guān)節(jié)炎、腰椎小關(guān)節(jié)綜合征等）。橫突疼痛提示肌肉筋膜附著點處的損傷，甚至橫突骨折等。腰部肌肉疼痛，常見于腰肌勞損、腰椎結(jié)核等。骶髂關(guān)節(jié)疼痛往往提示強(qiáng)直性脊柱炎、致密性髂骨炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)損傷等。骶尾部壓痛常提示韌帶損傷、勞損、挫傷、骨折、脫位等。</p><p class="ql-block">同時腰椎的活動范圍包括：前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等均為評估腰背痛的重要檢查之一。</p><p class="ql-block">（二）特殊測試</p><p class="ql-block">1.直腿抬高試驗（SLRT，Lasegue征）</p><p class="ql-block">患者取仰臥位，檢查者保持患者膝關(guān)節(jié)伸直，將患者的一條腿抬離床面。當(dāng)屈髖30°～70°時出現(xiàn)由臀部經(jīng)股后放射至膝關(guān)節(jié)下的疼痛（坐骨神經(jīng)痛）?；蛘邔⒒颊咄确潘芍燎『貌怀霈F(xiàn)疼痛處，背屈踝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)放射痛，也為陽性體征。也可以采用患者坐位，伸直膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛也稱為陽性（因坐位本為髖關(guān)節(jié)屈曲）。陽性結(jié)果往往提示被檢者脊髓神經(jīng)根受到壓迫，或者為腰骶神經(jīng)根性疾病。敏感度偏高（91%），而特異度較低（26%）。</p><p class="ql-block">2.交叉直腿抬高試驗：</p><p class="ql-block">患者在無癥狀側(cè)進(jìn)行直腿抬高試驗，當(dāng)未被抬起的腿出現(xiàn)放射痛時，即為交叉直腿抬高試驗陽性。同樣也提示被檢者脊髓神經(jīng)根受到壓迫，或者為腰骶神經(jīng)根性疾病。敏感度偏低（29%），而特異度較高（88%）。</p><p class="ql-block">3.降落傘試驗（神經(jīng)卡壓試驗）：</p><p class="ql-block">患者取坐位，檢查者一手使患者屈曲頸椎及胸椎，另一只手使患者在髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直的情況下背屈踝關(guān)節(jié)。當(dāng)被檢者出現(xiàn)由腿部傳導(dǎo)至膝蓋下的放射痛時，即為陽性結(jié)果。該實驗提示患者可能存在腰神經(jīng)根病或者坐骨神經(jīng)痛。敏感度為44%，特異度為58%。</p><p class="ql-block">4.股神經(jīng)牽拉試驗（Ely試驗、股交叉試驗）：</p><p class="ql-block">患者俯臥位，檢查者使患者膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°后，伸髖。當(dāng)患側(cè)股內(nèi)側(cè)及前側(cè)、背部出現(xiàn)疼痛時，結(jié)果即為陽性。也可以行交叉股神經(jīng)牽拉試驗。</p><p class="ql-block">5.小關(guān)節(jié)面研磨試驗（伸展負(fù)荷試驗，Kemp試驗）：</p><p class="ql-block">患者取坐位或站位，檢查者在患者同側(cè)肩部加壓的同時，使其腰椎伸展、旋轉(zhuǎn)并向側(cè)方屈曲。當(dāng)出現(xiàn)下背部非放射性疼痛時提示小關(guān)節(jié)面病，放射性疼痛提示間盤疝出。</p><p class="ql-block">6.Waddell征：</p><p class="ql-block">檢測非器質(zhì)性（心理因素）所致的下背部疼痛。轉(zhuǎn)移注意力、過度反應(yīng)、區(qū)域分布異常、模仿實驗等異常表現(xiàn)。</p><p class="ql-block">7.Pateick/屈展外旋（FABERE）試驗：</p><p class="ql-block">患者仰臥位，被檢查側(cè)肢體踝部置于對側(cè)膝蓋上，檢查者一手加壓于對側(cè)髂骨以固定骨盆，另一手屈曲、外展、外旋被檢查側(cè)髖關(guān)節(jié)，并在膝部加壓使髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步外旋當(dāng)。當(dāng)腹股溝或髖部出現(xiàn)疼痛時，提示髖關(guān)節(jié)病。</p><p class="ql-block">8.梨狀肌/屈展內(nèi)旋（FAIR）試驗：</p><p class="ql-block">患者健側(cè)臥位，檢查者使患者屈髖60°并屈膝，并在膝關(guān)節(jié)處向下加壓。當(dāng)梨狀肌附近出現(xiàn)疼痛癥狀時，為陽性癥狀，多為梨狀肌痙攣或緊張引起的疼痛。</p><p class="ql-block">9.Thomas試驗：</p><p class="ql-block">患者仰臥位，檢查者屈曲患者一側(cè)髖關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)盡量貼近胸部，保持腰椎伸展，患者保持髖關(guān)節(jié)向胸部屈曲，另一側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)保持平貼于床面。當(dāng)出現(xiàn)平貼于床面的髖關(guān)節(jié)屈曲提示髂腰肌痙攣。</p><p class="ql-block">10.拾物試驗：</p><p class="ql-block">患者直立位，囑其拾起地上物品，正常能彎腰拾起者，為陰性，若出現(xiàn)屈髖、屈膝、腰背挺直、一手扶膝關(guān)節(jié)等癥狀，即為陽性體征。多見于胸腰椎結(jié)核、腰椎強(qiáng)直等。</p><p class="ql-block">11.骨盆傾斜試驗：</p><p class="ql-block">患者側(cè)立位，在髂前上棘和髂后上棘連線上粘貼一直尺，囑被檢者彎腰，當(dāng)直尺稍傾斜或者無傾斜時，說明患者利用腰椎彎曲來減少骶髂關(guān)節(jié)活動，如果直尺傾斜，說明腰椎挺直而骨盆傾斜明顯，說明彎曲中心在髖關(guān)節(jié)，提示骶髂關(guān)節(jié)病變可能。</p><p class="ql-block">12.抱膝試驗：</p><p class="ql-block">患者仰臥位，囑被檢者雙手抱膝，使髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，如有腰肌勞損、胸腰椎結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)疾病等，患處出現(xiàn)疼痛。腰椎間盤突出者，一般不出現(xiàn)疼痛癥狀。</p><p class="ql-block">13.Goldthwait試驗：</p><p class="ql-block">患者仰臥位，雙下肢伸直，檢查者右手觸診腰椎棘突，左手做直腿抬高試驗，在一側(cè)抬高過程中，若未觸及腰椎運動而患者已感覺疼痛，提示可能有骶髂關(guān)節(jié)或該關(guān)節(jié)韌帶損傷。若疼痛發(fā)生于腰椎運動之后，病變可能位于腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)，但以前者可能性大。若兩側(cè)對比試驗，分別抬高同樣高度，引起同樣疼痛，說明腰骶關(guān)節(jié)病變可能性大。</p><p class="ql-block">14.床邊試驗（Gaenslen征）：</p><p class="ql-block">患者仰臥位，靠于床邊，一側(cè)髖與膝關(guān)節(jié)完全屈曲，另一側(cè)下肢懸于床邊外，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度伸直時，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性體征。提示骶髂關(guān)節(jié)疾患。</p><p class="ql-block">（三）輔助檢查</p><p class="ql-block">當(dāng)體格檢查出現(xiàn)陽性體征后，通常需要借助輔助檢查來明確診斷。常用的影像學(xué)評估包括：X線片、CT、MRI、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPECT）、骨密度檢查、肌電圖檢查等等。</p><p class="ql-block">X線片是腰椎最基本的影像學(xué)檢查，可反映腰椎生理曲度變化、畸形、失穩(wěn)、椎體形態(tài)以及椎旁軟組織等改變?？梢悦鞔_是否為骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、骨折、骨腫瘤、脊柱側(cè)凸、滑脫等疾病的初步診斷。</p><p class="ql-block">CT在脊柱影像學(xué)評估中發(fā)揮重要作用，可產(chǎn)生不同層面的脊柱橫斷面影像，精確判斷神經(jīng)根位置，可用于神經(jīng)根性疼痛的診斷。同時各部位的造影也對腰背痛的診斷提供了更明確的參考，如椎間盤造影、脊髓造影、胸腰椎小關(guān)節(jié)造影、硬脊膜外造影、神經(jīng)根造影、脊髓動靜脈造影等。</p><p class="ql-block">MRI在顯示軟組織方面具有獨特優(yōu)勢，可區(qū)分椎間盤的髓核和纖維環(huán)、顯示韌帶。MRI可直接從矢狀位和冠狀位顯示椎管狹窄等情況。MRI不產(chǎn)生電離輻射，安全性較高，可用于腰背痛的診斷、嚴(yán)重程度和恢復(fù)情況的評估、治療目標(biāo)的制訂等。</p><p class="ql-block">SPECT可用于全身性骨骼顯像，明確不易被發(fā)現(xiàn)的骨折、感染、骨腫瘤以及腫瘤分期。</p><p class="ql-block">骨密度檢查可用于確定患者有無骨質(zhì)疏松的情況，以排除骨質(zhì)疏松性腰背痛。目前常用的骨密度測量技術(shù)包括雙能X線骨密度測量（DXA）、四肢DXA（pDXA）和定量CT等。心理評估臨床實踐中需要重視心理因素在急性腰背痛功能障礙發(fā)展中的重要作用，在腰背痛未緩解時對患者進(jìn)行心理因素的評估。</p><p class="ql-block">肌電圖同樣作為腰背痛的重要輔助檢查之一。當(dāng)患者存在明確的神經(jīng)肌肉疾病時，或出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象時，可以應(yīng)用下肢肌電圖明確是否為神經(jīng)源性損害。為明確診斷提供了良好的先決條件。</p><p class="ql-block">除了一些物理檢查外，同樣化驗檢查也是輔助臨床醫(yī)師診斷腰背痛的另一最佳幫手。常見的為：類風(fēng)濕確診時，需要類風(fēng)濕因子、抗核抗體、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)作為支持。骨腫瘤確診時，需要甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特異抗原等作為診斷依據(jù)。</p><p class="ql-block">當(dāng)以上輔助檢查不支持明確腰背部診斷時，還可以考慮腰椎組織活檢、椎管內(nèi)腔鏡檢查。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">四、康復(fù)評定</p><p class="ql-block">（一）疼痛評定</p><p class="ql-block">視覺模擬評分法用于疼痛的評估。在國內(nèi)外臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)，臨床評定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，大于8分為差。</p><p class="ql-block">（二）功能障礙評定</p><p class="ql-block">腰痛最常用的功能障礙評定量表為Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（RMDQ），包括行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日?；顒拥劝藗€方面，每個問題的回答為“是”（1分）或“否”（0分），各問題總分即為實際得分；最低分0分，最高分24分，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重，具體見表10-1-1。</p><p class="ql-block">表10-1-1 Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（RMDQ）</p><p class="ql-block">[插圖]</p><p class="ql-block">（三）肌力評定</p><p class="ql-block">國際上普遍應(yīng)用的肌力評定為徒手肌力檢查方法，該方法是1916年美國哈佛大學(xué)矯形外科學(xué)教授Robert Lovett提出來的。此檢查方法是根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢體位，然后囑患者分別在減重、抗重力和抗阻力的條件下做一定的動作，按照動作的活動范圍及抗重力或抗阻力的情況將肌力來進(jìn)行分級的。腰痛患者主要檢查軀干肌群的肌力（具體方法見《康復(fù)評定學(xué)》）。</p><p class="ql-block">（四）關(guān)節(jié)活動度測量</p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)活動范圍的測定是評定腰痛患者運動功能損害的范圍與程度的指標(biāo)之一。其主要目的是：確定軀干是否有關(guān)節(jié)活動受限；確定關(guān)節(jié)活動受限的程度；確定適宜的治療目標(biāo)，判定可能康復(fù)的程度；為選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?、方法提供客觀依據(jù)。軀干關(guān)節(jié)活動度測量具體方法見《康復(fù)評定學(xué)》。</p><p class="ql-block">（五）日常生活自理能力評定</p><p class="ql-block">日常生活自理能力評定是指評定患者日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動的能力，包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等，功能性移動包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動輪椅、上下樓梯等。目前國內(nèi)外最常用的日常生活自理能力評定方法為巴塞爾指數(shù)（Barthel index），根據(jù)巴塞爾指數(shù)記分將日常生活活動能力分成良、中、差三級：＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。</p><p class="ql-block">（六）生活質(zhì)量評定</p><p class="ql-block">生活質(zhì)量評定常用的評價方式為健康調(diào)查量表36 （36-Item Short Form Health Survey，SF-36），SF-36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于各類人群的生活質(zhì)量測定，它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。</p><p class="ql-block">（七）心理評定</p><p class="ql-block">腰痛的發(fā)生、發(fā)展以及各種治療的反應(yīng)與患者心理狀態(tài)密切相關(guān)，尤其是抑郁和焦慮，故對這類患者進(jìn)行心理評定是很必要的。國內(nèi)外評估患者的抑郁和焦慮狀態(tài)常使用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">五、康復(fù)治療</p><p class="ql-block">（一）運動療法</p><p class="ql-block">1.抗阻運動（resistance exercise）</p><p class="ql-block">腰腹部的抗阻運動是治療腰痛患者的常用治療方式之一。Wewege M于2018年發(fā)表了抗阻運動治療非特異性腰痛的Meta分析，納入6篇隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示：與對照組相比，抗阻運動可改善腰痛患者的疼痛程度，且提高生活質(zhì)量。另一項系統(tǒng)評價與Meta分析納入了11篇隨機(jī)對照試驗，涉及到885名腰痛患者，結(jié)果證實抗阻運動可顯著改善腰痛的疼痛程度，但存在中度程度的異質(zhì)性（I2=66.4%，P＜0.01）。</p><p class="ql-block">2.有氧訓(xùn)練（aerobic exercise）</p><p class="ql-block">有氧訓(xùn)練是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的運動鍛煉，需全身大肌肉參與，中等強(qiáng)度的持續(xù)運動。國內(nèi)外物理治療師經(jīng)常會推薦各類患者進(jìn)行規(guī)律的步行、游泳、慢跑等中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練。Meng等一項系統(tǒng)評價與Meta分析納入了8篇隊列研究，結(jié)果顯示有氧訓(xùn)練可顯著減輕腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障礙。而另一項系統(tǒng)評價與Meta分析納入了四篇隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示單純的有氧訓(xùn)練有減輕腰痛患者疼痛程度的趨勢，但統(tǒng)計學(xué)沒有差異。</p><p class="ql-block">3.核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制（core stability exercise/core control）</p><p class="ql-block">核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制在運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到廣泛的關(guān)注，尤其是對于慢性腰痛的干預(yù)與研究。這類訓(xùn)練方法不僅訓(xùn)練軀干的淺層肌肉，更重視軀干深層肌肉的運動控制訓(xùn)練。2008年至2018年，發(fā)表納入隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價與Meta分析有六篇，他們的研究結(jié)果均表明核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制均可顯著減輕腰痛患者疼痛程度，改善患者的腰部功能障礙。其中王雪強(qiáng)及其同事完成的“核心穩(wěn)定訓(xùn)練對比常規(guī)訓(xùn)練的Meta分析”，研究結(jié)果顯示，與常規(guī)運動訓(xùn)練相比，在短期隨訪（小于3個月）中核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療慢性腰痛患者能明顯減輕疼痛和提高腰部功能（Ⅰ級證據(jù)）。2016年一項運動控制的Cochrane系統(tǒng)評價納入29篇隨機(jī)對照試驗，包含2 431名患者，研究結(jié)果顯示運動控制對比電療，可顯著改善腰痛患者疼痛程度。另一項Meta分析納入了16篇隨機(jī)對照試驗，研究結(jié)果顯示，運動控制改善腰痛患者疼痛程度或改善腰部功能障礙指數(shù)，分別顯著優(yōu)于常規(guī)運動訓(xùn)練、脊柱手法治療。</p><p class="ql-block">4.牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練（stretching exercise）</p><p class="ql-block">牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練可提高關(guān)節(jié)活動度、改善肌肉的柔韌性。腰椎的關(guān)節(jié)活動度受限或肌肉柔韌度下降會導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)不良姿勢，同時誘發(fā)腰痛。而腰痛的發(fā)生，又將進(jìn)一步導(dǎo)致姿勢的不良，進(jìn)而加重肌肉的失衡。故牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練是治療腰痛患者的常用治療方式之一。Keane LG將29位腰痛患者隨機(jī)分為對照組、水中牽伸訓(xùn)練組，陸地牽伸訓(xùn)練組，接受12周的牽伸訓(xùn)練，每周牽伸2次，每次30min，結(jié)果顯示陸地牽伸訓(xùn)練組和水中牽伸訓(xùn)練組在改善疼痛程度和腰部功能障礙指數(shù)顯著優(yōu)于對照組。Lawand等將61位慢性腰痛分為牽伸訓(xùn)練組和等待訓(xùn)練組，進(jìn)行12周的牽伸訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牽伸訓(xùn)練組對比等待訓(xùn)練組，可顯著減輕疼痛程度、改善腰部功能障礙和生活質(zhì)量。</p><p class="ql-block">5.瑜伽</p><p class="ql-block">瑜伽起源于古印度，目前瑜伽作為一種時尚的健身方式風(fēng)靡全球，可改善人體生理、心理、情感和精神方面的功能，是一種達(dá)到身體、心靈與精神和諧統(tǒng)一的運動方式。近十年，發(fā)表納入隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價與Meta分析有4篇，研究結(jié)果都顯示瑜伽能夠有效治療腰痛的疼痛程度，并提高患者的生活質(zhì)量。2017年Wieland LS等報告一項瑜伽治療腰痛的Cochrane系統(tǒng)評價，納入12篇隨機(jī)對照試驗，包含1 080名患者，研究結(jié)果顯示：對比非運動訓(xùn)練組，瑜伽可顯著改善腰痛患者疼痛程度和背部功能障礙。Holtzman等發(fā)表的Meta分析，納入8個隨機(jī)對照試驗，研究結(jié)果顯示：瑜伽在改善腰痛患者疼痛程度和背部功能障礙方面，顯著優(yōu)于其他運動訓(xùn)練、健康宣教、牽伸訓(xùn)練和等待訓(xùn)練組。</p><p class="ql-block">6.普拉提運動（Pilates exercise）</p><p class="ql-block">普拉提運動作為一種新型的治療性運動，正逐漸被康復(fù)醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所了解和接受。普拉提運動是強(qiáng)調(diào)在人體中立位的身體姿勢基礎(chǔ)上，通過大腦意識控制，流暢的身體動作和正確的呼吸達(dá)到增強(qiáng)身體的控制和平衡能力的全身運動。Lin等一項系統(tǒng)評價納入了8篇隨機(jī)對照試驗研究，結(jié)果顯示，對比常規(guī)治療，普拉提運動可顯著減輕腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障礙（Ⅰ級證據(jù)）。Wells等完成的系統(tǒng)評價納入14個隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示，普拉提運動在減輕腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障礙方面，顯著優(yōu)于常規(guī)治療，普拉提運動和按摩治療、其他形式的治療性運動具有同等的治療效果（Ⅰ級證據(jù)）。Miyamoto等報告的系統(tǒng)評價和Meta分析的結(jié)果和Wells等結(jié)果一樣。</p><p class="ql-block">（二）手法治療</p><p class="ql-block">1.關(guān)節(jié)松動術(shù)</p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)松動術(shù)是一類用于改善關(guān)節(jié)功能障礙如關(guān)節(jié)活動受限、疼痛的手法治療技術(shù)，它是康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一。目前康復(fù)治療中常見關(guān)節(jié)松動術(shù)有：Maitland松動術(shù)、Kaltenborn松動術(shù)和Mulligan松動術(shù)。2018年Coulter ID等報告一項關(guān)節(jié)松動術(shù)治療腰痛的系統(tǒng)評價與Meta分析，納入51篇隨機(jī)對照試驗，研究結(jié)果顯示：對比其他治療組，關(guān)節(jié)松動術(shù)可顯著改善腰痛患者疼痛程度和背部功能障礙。</p><p class="ql-block">2.麥肯基力學(xué)診斷治療技術(shù)（McKenzie mechanical diagnosis and therapy）</p><p class="ql-block">麥肯基力學(xué)診斷治療技術(shù)簡稱麥肯基療法，從檢查到分類、診斷到治療都有獨到的診療系統(tǒng)，它是治療頸腰痛較為簡單實用的物理治療技術(shù)。2018年Lam OT等報告一項麥肯基療法治療腰痛的系統(tǒng)評價與Meta分析，納入17篇隨機(jī)對照試驗，研究結(jié)果顯示：對比單純運動訓(xùn)練組，麥肯基療法可顯著改善腰痛患者背部功能障礙。</p><p class="ql-block">（三）物理因子治療</p><p class="ql-block">1.低頻電療法（low frequency electrotherapy）</p><p class="ql-block">低頻電療法是指應(yīng)用頻率1 000Hz以下的電流治療疾病的方法，可用于治療急、慢性疼痛。目前治療腰痛常見的低頻電療法為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法。Khadilkar等報告的Cochrane系統(tǒng)評價納入了4篇高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗研究，包含585名慢性腰痛患者，結(jié)果顯示，對比安慰劑組，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法并未顯著改善腰痛患者的疼痛程度、腰背部功能障礙和生活質(zhì)量（Ⅰ級證據(jù)）。Jauregui等一項Meta分析納入了9篇隨機(jī)對照試驗和隊列研究，結(jié)果顯示，干預(yù)前后相比，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法可減輕腰痛患者的疼痛程度。</p><p class="ql-block">2.中頻電療法（medium frequency electrotherapy）</p><p class="ql-block">中頻電療法是指應(yīng)用頻率1～100kHz的電流治療疾病的方法，常用于治療疼痛。目前治療腰痛常見的中頻電療法為干擾電療法。Albornoz-Cabello等將64名腰痛患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組、干擾電治療組，接受2周的干預(yù)，結(jié)果顯示干擾電組在改善疼痛程度和腰部功能障礙指數(shù)顯著優(yōu)于常規(guī)治療組（Ⅱ級證據(jù)）。Corr ê a JB等將150名腰痛患者1∶1∶1隨機(jī)分為1kHz干擾電組、2kHz干擾電組和安慰劑組，接受12次的干預(yù)，結(jié)果顯示1kHz干擾電組在改善腰部、脛骨前肌壓痛閾值顯著優(yōu)于安慰劑組，但三組在主要評價指標(biāo)（視覺模擬疼痛評分、腰部功能障礙指數(shù)）中并無顯著性差異。</p><p class="ql-block">3.高頻電療法（high frequency electrotherapy）</p><p class="ql-block">高頻電療法是指應(yīng)用頻率100kHz以上的電流治療疾病的方法，可用于治療急、慢性疼痛。目前緩解腰痛常見的高頻電療法為短波療法、超短波療法和微波療法。Chou R等完成的一項非藥物治療腰痛的系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短波療法并未改善腰痛（Ⅰ級證據(jù)）。Durmus等將39名腰痛患者隨機(jī)分為運動訓(xùn)練組、運動訓(xùn)練+微波療法組，接受6周的干預(yù)，每周干預(yù)3次，結(jié)果顯示兩組在改善疼痛程度、功能障礙指數(shù)、抑郁、生活質(zhì)量并無顯著性差異。</p><p class="ql-block">（四）中國傳統(tǒng)治療方法</p><p class="ql-block">1.中藥口服及外敷治療</p><p class="ql-block">對于急性腰部軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛，早期積極治療至關(guān)重要，一旦延誤治療，可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝?。腰痛急性期可口服中藥或外敷中藥制劑緩解。如報道盤龍七片治療急性腰背部軟組織損傷可以有效緩解患者腰背部疼痛，改善腰椎功能。盤龍七片方中的川烏、草烏有效成分為烏頭堿，其對垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)具有興奮作用并且具有較強(qiáng)的表面麻醉作用，另外秦艽、絡(luò)石藤、五加皮、纈草八里麻、竹根七、羊角七、過山龍等成分具有止痛作用。并且研究發(fā)現(xiàn)盤龍片直接外敷患處，則有效的促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用，加速炎性因子和血腫的吸收，從而起到鎮(zhèn)痛消腫化瘀的功效。</p><p class="ql-block">2.太極拳</p><p class="ql-block">太極拳（taijiquan）作為一種包含東方理念的運動形式，是一種身心運動鍛煉，符合人體生理和心理的要求，對人類個體身心健康以及人類群體的和諧共處，有著極為重要的促進(jìn)作用。2011年，Hall等在國際上設(shè)計了第一篇關(guān)于太極拳治療腰痛的隨機(jī)對照試驗，將160名腰痛患者隨機(jī)分為太極拳訓(xùn)練組、等待治療組，接受10周的干預(yù)，結(jié)果顯示，對比等待治療組，太極拳訓(xùn)練組可顯著減輕疼痛程度、改善腰部功能障礙指數(shù)、睡眠質(zhì)量（Ⅱ級證據(jù)）。另一項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，對比等待治療組，太極拳訓(xùn)練組可顯著改善腰痛患者的疼痛程度。</p><p class="ql-block">3.針刺</p><p class="ql-block">針刺（acupuncture）是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下把針具按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來對人體特定部位進(jìn)行刺激從而達(dá)到治療疾病的目的。2015年Liu完成了針刺治療腰痛的系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，對比不治療或其他治療組，針刺可顯著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部的功能障礙（Ⅰ級證據(jù)）。此外，另外三篇系統(tǒng)評價與Meta分析的結(jié)果都顯示針刺可顯著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部的功能障礙。</p><p class="ql-block">4.健身氣功</p><p class="ql-block">健身氣功（qigong）是一種中國傳統(tǒng)的保健、養(yǎng)生、治療疾病的方法。健身氣功以呼吸的調(diào)整、身體活動的調(diào)整和意識的調(diào)整（調(diào)息，調(diào)身，調(diào)心）為手段，以強(qiáng)身健體、防病治病為目的的一種身心鍛煉方法。2016年Teut等在設(shè)計了一篇關(guān)于氣功治療慢性腰痛的隨機(jī)對照試驗，將176名腰痛患者隨機(jī)分為等待治療組、瑜伽干預(yù)組和氣功干預(yù)組，接受3個月的干預(yù)，結(jié)果顯示，對比等待治療組，氣功干預(yù)組可顯著減輕疼痛程度、改善腰部功能障礙指數(shù)（Ⅱ級證據(jù)）。另一項隨機(jī)對照試驗證實氣功干預(yù)對比運動訓(xùn)練治療慢性腰痛患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣功干預(yù)在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障礙指數(shù)并未優(yōu)于運動訓(xùn)練。</p><p class="ql-block">（五）健康宣教</p><p class="ql-block">健康宣教（education）不僅可以讓慢性腰痛患者對疾病有正確的認(rèn)識，而且可貫穿于腰痛的預(yù)防、治療、康復(fù)整個過程，是物理治療師維護(hù)患者健康、改善功能障礙的重要手段。2018年8月Tegner等在一項系統(tǒng)評價和Meta分析納入了7篇隨機(jī)對照試驗研究，結(jié)果顯示，在接受健康宣教后以及隨訪3個月，健康宣教可顯著減輕腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障礙。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">六、預(yù)防</p><p class="ql-block">大量的文獻(xiàn)對腰背痛的預(yù)防提出了建議，包括鞋墊、腰圍固定、腰部肌肉訓(xùn)練、教育、安全帶等。盡管對于腰背痛的預(yù)防措施種類較多，但多是針對發(fā)生腰背痛風(fēng)險的因素進(jìn)行干預(yù)或限制，如通過特殊的設(shè)備器材（支撐脊柱的支具）避免脊柱的過度負(fù)荷等，這些措施被認(rèn)為是被動的、表面的、缺乏持久效果的方法。2016年的一篇綜述（21項研究，30 850名患者）得出單獨或與教育相結(jié)合的鍛煉才能有效預(yù)防腰痛，而其他干預(yù)措施，包括單獨教育、安全帶和鞋墊等均不能完全預(yù)防腰背痛。</p><p class="ql-block">（一）教育</p><p class="ql-block">教育一直是針對急性、亞急性和慢性腰痛患者的傳統(tǒng)干預(yù)措施，它對于預(yù)防腰背痛同樣有重要的意義。在骨科物理治療專家公認(rèn)的患者教育策略中，最主要的兩條是“病人在家庭護(hù)理的治療教育方案”和“預(yù)防復(fù)發(fā)的建議和策略”。教育可使患者避免或減少日常生活中錯誤的脊柱運動模式，減少對腰背痛的心理恐懼。有研究表明運動聯(lián)合教育比單獨運動可降低10%的腰背痛發(fā)生率。</p><p class="ql-block">（二）鍛煉</p><p class="ql-block">Choi針對預(yù)防腰背痛復(fù)發(fā)開展對運動訓(xùn)練的隨機(jī)對照試驗效果進(jìn)行系統(tǒng)綜述分析，包括力量、耐力和有氧代謝活動在內(nèi)的治療，這些運動可在患者住院期間進(jìn)行，也可在出院后繼續(xù)進(jìn)行，證據(jù)顯示患者出院后的運動訓(xùn)練可有效地預(yù)防腰背痛的復(fù)發(fā)。運動訓(xùn)練包括對脊柱兩側(cè)肌肉不平衡的調(diào)整、骨盆傾斜的調(diào)整等；另外，中國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)，如太極等對脊柱的平衡起到積極的影響，進(jìn)而預(yù)防腰背痛的發(fā)生。</p><p class="ql-block">總之，復(fù)發(fā)性、慢性腰背痛的發(fā)病率高且治療成本高昂，臨床醫(yī)生對此應(yīng)高度重視，采用合理的干預(yù)措施來預(yù)防腰背痛的復(fù)發(fā)并阻止演變成慢性腰背痛，才是解決腰背痛的關(guān)鍵。</p>