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心電圖實戰(zhàn)50例

翁險峰

<p>本文共50個病例，其中有些病例成為一組，在每一組或未成組的病例后便給出答案，為避免同屏出現(xiàn)答案，有時會插一些圖片，圖片主要來源于網(wǎng)絡(luò)，并不與此問題有關(guān)。</p><p>病例1至5屬于緊急情況，可直接根據(jù)心電圖作出診斷，請問應(yīng)診斷什么？</p> <p>病例1 ：60歲男性</p> <h3>病例2：52歲男性</h3> <h3>病例3：68歲男性</h3> <h3>病例4：75歲女性</h3> <h3>病例5：52歲男性</h3> <h3>答案來了：</h3><h3>病例1：嚴重的高鉀血癥，本例PR間期延長，高尖T波，QRS波增寬。</h3><h3>回憶：高鉀血癥可影響除極（QRS波）和復(fù)極（ST－T段）。最初表現(xiàn)T波變窄變高；血鉀繼續(xù)升高，PR間期延長，P波變小甚至消失；血鉀再升高，心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，QRS波增寬；如果血鉀仍進一步增高，QRS波繼續(xù)增寬，出現(xiàn)正弦波，心臟停搏。</h3><h3><br /></h3><h3>病例2：超急性期的前壁心梗，本例V1至V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高，鏡像的Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V3至V6有Q波，電軸左偏與可能的下壁心梗有關(guān)。</h3><h3>回憶：心梗急性期表現(xiàn)為ST段的抬高和一些導(dǎo)聯(lián)的高正向T波（超急性期）；前壁心梗的ST段抬高見于V1-V6，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。</h3><h3><br /></h3><h3>病例3：持續(xù)單形態(tài)室速，本例QRS波增寬到0.20秒，V1導(dǎo)聯(lián)寬R波，V6導(dǎo)聯(lián)QS波，電軸嚴重偏移。</h3><h3>回憶：室性心動過速，指連續(xù)三個或更多的室性早搏。按持續(xù)時間分為非持續(xù)性和持續(xù)性（超過30秒）。持續(xù)性室速是致命的心律失常。</h3><h3><br /></h3><h3>病例4：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率僅33次/分。</h3><h3>回憶：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯典型特征是：有P波，規(guī)則的心房率高于心室率；有QRS波，心室率緩慢；P波與QRS波無關(guān)聯(lián)，PR間期可變。</h3><h3><br /></h3><h3>病例5：竇速伴電交替，很可能是心包積液伴心臟壓塞。</h3><h3>回憶：電交替指來自同一起搏點的心搏的心電圖形態(tài)和/或電壓甚至極性呈交替性變化。原因是心臟在大量積液中來回擺動使每次心搏的QRS電軸發(fā)生改變。電交替伴竇性心動過速時要考慮心臟壓塞。</h3><h3><br /></h3><h3><br /></h3> <p>病例6和病例7都有嚴重的胸痛，他們的病情有什么不同？</p> <p>病例6：50歲男性伴胸痛</p> <h3>病例7：50歲男性伴胸痛</h3> <h3>答案來了：</h3><h3>病例6：急性心包炎，廣泛的ST段抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3至V6）和PR節(jié)段的偏移（aVR上抬，V4－V6下移）。</h3><h3>回憶：急性心包炎損傷電流來自心外膜的炎癥，常有多個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，除影響心室的復(fù)極化（ST段）外，也影響心房復(fù)極化（PR段）。由于無心肌梗死，無異常Q波。</h3><h3>病例7：急性前壁心梗，ST段抬高見于V1、V2、V3、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，V1至V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增緩慢，鏡像Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。</h3><h3>回憶：急性前壁梗死的ST段抬高見于V1-V6，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。</h3> <p>病例8至11的心電圖初始診斷是錯誤的，正確的是什么？</p> <p>病例8：誤診"左束支傳導(dǎo)阻滯或左室肥大伴下壁心梗"</p> <h3>病例9：誤診&quot;完全性心臟傳導(dǎo)阻滯&quot;</h3> <h3>病例10：誤診&quot;竇性（或異位房性）心動過速&quot;</h3> <h3>病例11：誤診&quot;外側(cè)壁心梗導(dǎo)致的電軸右偏&quot;</h3> <h3>答案來了：</h3><h3>病例8，正確應(yīng)為WPW綜合征。</h3><h3>回憶：WPW綜合征的三個特征：PR間期縮短；QRS波起始部粗鈍；QRS增寬。</h3><h3>病例9：正確應(yīng)為同節(jié)律的房室分離</h3><h3>回憶：房室分離，常用于定義心房和心室各自獨立節(jié)律，此時竇房結(jié)失去對心室率的控制，類似完全心臟傳導(dǎo)阻滯。心房率和心室率相同的房室分離也稱同節(jié)律的房室分離。</h3><h3>病例10：正確應(yīng)為房撲伴2：1房室傳導(dǎo)阻滯</h3><h3>回憶：房撲屬于折返性心律失常，典型者的異位起搏點在右心房，房撲時心房率很快（250-350次/分），但心室率不確定，它取決于房室結(jié)傳導(dǎo)刺激的能力，多數(shù)情況下，心房率和心室率的比值是2：1、3：1或4：1。</h3><h3>病例11：正確應(yīng)為左右前臂導(dǎo)聯(lián)接反了，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了逆向P波。</h3> <p>病例12和病例13都有心律不齊，應(yīng)診斷什么？</p> <p>病例12</p> <h3>病例13</h3> <h3>答案來了：</h3><h3>病例12：竇性節(jié)律伴Ⅱ度莫氏1型房室傳導(dǎo)阻滯</h3><h3>回憶：Ⅱ度莫氏1型房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期漸次延長直至漏搏（有P波無QRS波）。</h3><h3>病例13：房顫</h3><h3>回憶：房顫電生理機制是心房內(nèi)多折返路徑或多部位高自律性，突發(fā)房顫的患者，心室率通常在110-180次/分。由于快速的心房除極隨機激動房室結(jié)再到心室，因此心室率不規(guī)則。</h3> <h3>病例14和病例15都有右束支傳導(dǎo)阻滯，還少了什么診斷？</h3><h3><br /></h3><h3>病例14</h3> <h3>病例15</h3> <h3>答案來了：</h3><h3>病例14：右束支傳導(dǎo)阻滯伴急性前壁心梗，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)有Q波，V1至V5和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。</h3><h3>回憶：典型的右束支傳導(dǎo)阻滯，v1導(dǎo)聯(lián)rSR’波，v6導(dǎo)聯(lián)qRS波。急性前壁心梗，ST段抬高見于V1-V6，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。</h3><h3>病例15：右束支傳導(dǎo)阻滯伴前壁心內(nèi)膜下心肌缺血，V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。</h3><h3>回憶：心內(nèi)膜下缺血最常見的心電圖表現(xiàn)是ST段壓低，呈特征性的方形壓低。心外膜缺血ST段是抬高的。</h3> <h3>病例16，此例是什么樣的心律失常？</h3> <h3>答案來了：</h3><h3>病例16：心房游走性節(jié)律</h3><h3>回憶：心房游走性節(jié)律，起搏點游走于竇房結(jié)、不同的心房起搏點、房室結(jié)之間，P波形態(tài)不同，心率正?；蛏月６嘣葱苑啃孕膭舆^速的心率是快的。</h3> <h3>病例17，為什么她會哭泣？提示：注意QRS間期。</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例17：正常（或饑餓）的新生兒，窄QRS波（約0.06秒），電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)高R波，竇性心率快（125次/分），這些符合新生兒的心電圖表現(xiàn)。</h3> <h3>病例18：45歲男性，有左下腹痛準備行闌尾切除術(shù)的術(shù)前心電圖，應(yīng)診斷什么？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例18：右位心，導(dǎo)聯(lián)的反的，例如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)，注意患者闌尾炎的疼痛在左邊！。</h3> <h3>病例19：心梗2個月后的75歲患者，胸部聽診有羅音和第三心音奔馬律，心電圖與1個月前相同，心肌酶學(xué)不高。此心電圖提示什么？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例19：竇性節(jié)律伴PR間期延長，心電圖示左房異常、左室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯，V1至V5、Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)有Q波和ST段抬高，提示有室壁瘤。</h3><h3>回憶：大面積心梗后，可能出現(xiàn)心室壁瘤，是因壞死的心肌被纖維疤痕組織所替代，不能正常的收縮，在心臟收縮時向外膨出，室壁瘤可出現(xiàn)于心臟的前壁或下壁。若心梗后2－3個月后仍有持續(xù)的ST段抬高應(yīng)考慮有室壁瘤的可能。</h3> <h3>病例20和21：老年女性心衰伴惡心感，以下分別是什么心律失常？</h3><h3><br /></h3><h3>病例20提示：早先心電圖為頻速型房顫。</h3> <h3>病例21提示：注意Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)</h3> <h3>病例20：房顫伴緩慢規(guī)則心室率要想到洋地黃毒性，ST－T段的變化與洋地黃毒性或心肌缺血有關(guān)。</h3><h3><br /></h3><h3>病例21：房性心動過速伴2：1房室傳導(dǎo)阻滯，在V1和V2導(dǎo)聯(lián)可見到小的P波在ST段，最常見原因是洋地黃毒性。肢聯(lián)低電壓。R波遞增緩慢，可能與先前的前壁心梗有關(guān)。根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)的電壓，有左室肥大。ST－T段的變化與洋地黃毒性、心肌缺血、左室肥大等等有關(guān)。</h3> <h3>病例22 這個心電圖最可能是使用以下哪種藥物后的表現(xiàn)（患者電解質(zhì)正常）？</h3><h3>A. 地高辛&nbsp;</h3><h3>B. 卡托普利&nbsp;</h3><h3>C. 胺碘酮&nbsp;</h3><h3>D. 美托洛爾&nbsp;</h3><h3>E. 維拉帕米 </h3> <h3>答案：</h3><h3>病例22：答案選C：胺碘酮，注意顯著的QT（U）間期延長。</h3> <h3>病例23和病例24，哪一例是二尖瓣狹窄？哪一例是肺動脈瓣狹窄？</h3><h3><br /></h3><h3>病例23</h3> <h3>病例24</h3> <h3>病例23：應(yīng)為二尖瓣狹窄，心電圖顯示右心室肥大（V1導(dǎo)聯(lián)相對高R波伴電軸右偏）和左房異常。</h3><h3>回憶：正常時左室壁較厚，占據(jù)優(yōu)勢心電向量，朝向右側(cè)胸壁的V1導(dǎo)聯(lián)是rS波，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)的R波高度大于S波的高度時，提示有右室肥大的可能。同時有左房增大（或房顫）和右心室肥大的心電圖特征提示二尖瓣狹窄。</h3><h3><br /></h3><h3>病例24：為肺動脈瓣狹窄，心電圖顯示右室肥大（V1導(dǎo)聯(lián)相對高R波伴電軸右偏）和右房異常。</h3> <h3>病例25，72歲女性有間歇性頭暈，心電圖診斷是什么？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例25：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。</h3><h3>回憶：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于竇房結(jié)功能障礙產(chǎn)生竇性心動過緩或竇性停搏，患者會有頭暈或暈厥，需安裝永久起搏器。</h3> <h3>病例26和病例27，兩例患者都有心悸感，哪一例是房撲2：1傳導(dǎo)？哪一例是因房室結(jié)折返引起的陣發(fā)性室上速？</h3><h3><br /></h3><h3>病例26</h3> <h3>病例27</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例26：是房室結(jié)折返引起的陣發(fā)性室上速，在一些導(dǎo)聯(lián)可見到逆向的P波（Ⅱ?qū)?lián)P波負向，aVR導(dǎo)聯(lián)正向）緊接在QRS后ST段開始處。</h3><h3><br /></h3><h3>病例27：房撲伴2：1房室傳導(dǎo)阻滯，房撲頻率約300次/分。</h3> <h3>病例28，75歲擇期白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前心電圖，患者否認既往心臟病史，請問心電圖提示什么?</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例28：下后壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5和V6導(dǎo)聯(lián)有Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波。</h3> <h3>病例29至31，三例患者都有多次暈厥病史，你能通過心電圖診斷原因嗎？</h3><h3><br /></h3><h3>病例29，女性，正常血電解質(zhì)，無服藥史。</h3> <h3>病例30，37歲男性</h3> <h3>病例31，75歲男性</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例29：竇性節(jié)律伴顯著的QT延長（約0.6秒），患者是遺傳型長QT綜合征。暈厥常是發(fā)作性的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。</h3><h3>回憶：QT間期依據(jù)心率不同正常值不同，QTc是按心率校正的QT間期，QTc的正常值≤0.44秒，長QT有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險。</h3><h3><br /></h3><h3>病例30：房顫伴WPW綜合征，非?？斓膶扱RS波。</h3><h3><br /></h3><h3>病例31：竇性節(jié)律伴進展期Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（3：1傳導(dǎo)模式），QRS波表現(xiàn)為雙束支傳導(dǎo)阻滯（右束支加左前分支），還可見左房異常和左室肥大。注意在V1導(dǎo)聯(lián)可見到P波部分隱匿在T波。患者需要安裝永久起搏器。</h3><h3>回憶：進展型Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，表示連續(xù)二個或更多竇性P波未下傳，例如３：１阻滯，第３個P波下傳，前２個未下傳；４：１阻滯，第４個P波下傳，前３個未下傳……。除非有可逆原因（藥物毒性或高鉀血癥），否則應(yīng)安裝起搏器。</h3> <h3>病例32，52歲男性有消化不良、惡心和不規(guī)則脈率，他是哪種心電圖節(jié)律，提示什么問題？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例32：竇性節(jié)律伴文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，此心律失常是急性期或進展期Q波下壁心梗引起的。</h3><h3>回憶：文氏型房室傳導(dǎo)阻滯即Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯。</h3> <h3>請診斷病例33和病例34的心律失常。</h3><h3><br /></h3><h3>病例33</h3> <h3>病例34</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例33：交界性節(jié)律。</h3><h3>回憶：房室交界性節(jié)律，起搏點在房室交界處，也稱房室結(jié)性或結(jié)性心律。心房由下向上除極使P波在aVR導(dǎo)聯(lián)正向Ⅱ?qū)?lián)負向，心室正常除極，QRS波形不變。如果心房除極先于心室除極，P波在QRS波前，反之QRS波在P波之前，如果同時除極，P波隱匿在QRS波中。</h3><h3><br /></h3><h3>病例34：房性心動過速伴2：1房室傳導(dǎo)阻滯，心房率約160次/分，心室率約80次/分。</h3> <h3>病例35，46歲男性，胸痛伴呼吸困難，一開始以為是心梗，根據(jù)心電圖應(yīng)考慮什么原因？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例35：肺栓塞，竇性心動過速、SⅠQⅢ，弱的R波遞增，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，這些是因右心室超負荷引起的。</h3> <h3>病例36和病例37很相似，應(yīng)診斷什么心律失常？</h3><h3><br /></h3><h3>病例36</h3> <h3>病例37</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例36：多源性房性心動過速</h3><h3>回憶：多源性房性心動過速是陣發(fā)性室上速的變異，由于心房有多個異位起搏點，心電圖有≥３種非竇性P波形態(tài)，心率≥100次/分，PR間期不定。</h3><h3><br /></h3><h3>病例37：房顫</h3> <h3>病例38和病例39都是在竇性節(jié)律中突發(fā)心電變化，應(yīng)分別診斷什么？</h3><h3><br /></h3><h3>病例38</h3> <h3>病例39</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例38：竇性心律伴陣發(fā)性左束支傳導(dǎo)阻滯，前三個搏動為左束支傳導(dǎo)阻滯波形，后三個搏動是心率慢下來時的竇性心律，部分束支傳導(dǎo)阻滯在心率增快時會出現(xiàn)。</h3><h3><br /></h3><h3>病例39：竇性心律伴暫時加速性心室自身節(jié)律。</h3><h3>回憶：加速性心室自主心律是較慢的室性心動過速，典型的室速心室率超過100次/分，但此類心室率介于50－100次/分，QRS波增寬無相關(guān)的P波。</h3> <h3>病例40，根據(jù)箭頭所提示注意點，應(yīng)診斷什么？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例40：竇性心律伴房性二聯(lián)律及被阻滯的房性早搏，箭頭所指處為房性早搏，由于房室結(jié)仍處于不應(yīng)期，所以未下傳。</h3> <h3>病例41和病例42都有精神方面的改變，請注意ST段的初始表現(xiàn)，應(yīng)診斷什么？</h3><h3><br /></h3><h3>病例41，30歲女性</h3> <h3>病例42，65歲男性</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例41：高鈣血癥，短的QT期間，非常短的ST段，T波似乎直接在QRS之后。</h3><h3>回憶：高鈣血癥時心臟復(fù)極時間縮短，其QT時間的縮短是因為ST段的縮短。顯著的高鈣血癥，T波可直接從QRS波結(jié)束處開始，嚴重的高鈣血癥可導(dǎo)致昏迷和死亡?；颊呔裾系K伴QT時間縮短是高鈣血癥的首要線索。</h3><h3><br /></h3><h3>病例42：低溫，特征性的J點見于V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)。</h3><h3>回憶：低體溫患者心電圖J點可呈駝峰樣抬高(J點代表除極結(jié)束復(fù)極開始，是QRS與ST交界)，此病理性J波也稱奧斯本波（Osborn waves），產(chǎn)生的原因似乎與低溫造成心外膜和心內(nèi)膜復(fù)極差異所致。</h3> <h3>病例43，78歲男性，因完全性心臟傳導(dǎo)阻滯安裝了VVI工作模式的起搏器，現(xiàn)有肺水腫伴氣促，心電圖提示了什么？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例43：急性下壁心梗疊加在起搏器心電圖上，此例Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，鏡像的V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。</h3> <h3>病例44至病例47，分別對應(yīng)下列A、B、C、D哪張圖？</h3><h3><br /></h3><h3>病例44，患者3天前出現(xiàn)胸痛，血清肌酸激酶水平正常，心臟檢查左回旋支冠狀動脈阻塞程度嚴重，心臟下后外側(cè)壁室壁運動異常嚴重。<br /></h3> <h3>病例45，患者胸痛4小時，肌酸激酶800U/L（正常值&lt;200 U/L），三支冠狀動脈均有80-90%近端狹窄，心室前壁運動減弱。</h3> <h3>病例46，患者1個月前有胸痛病史，目前肌酸激酶水平正常，就診時呼吸困難，他有左前降支近端狹窄和心室前壁室壁瘤。</h3> <h3>病例47，患者胸痛12小時，肌酸激酶水平正常，冠狀動脈和室壁運動也正常。</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例44：應(yīng)為圖A，廣泛的ST波壓低（除aVR導(dǎo)聯(lián)外），非Q波心梗。</h3><h3><br /></h3><h3>病例45：應(yīng)為圖B，Q波和ST段變化符合進展期下后壁心梗。</h3><h3><br /></h3><h3>病例46：應(yīng)為圖C，Q波和持久的ST段抬高符合前壁心梗和室壁瘤。</h3><h3><br /></h3><h3>病例47：應(yīng)為圖D，廣泛的ST段抬高伴特征性的PR段偏移，急性心包炎。</h3> <h3>病例48，40歲女性感覺疲勞乏力，無服用藥物，根據(jù)心電圖你應(yīng)進一步做哪一項實驗室檢查？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例48：應(yīng)檢查血鈣，考慮低鈣血癥，此例QTc經(jīng)計算出為0.52秒，有延長，T波正常，考慮低鈣血癥，低鉀時T波低平。</h3><h3>回憶：低鈣血癥延長QT間期是因為ST段的拉長。</h3> <h3>病例49，什么情況下會出現(xiàn)下述心電圖？請注意QRS電壓、P波和QTc。</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例49：高鉀血癥伴左室肥大，左房也有異常，高鉀常見于慢性腎衰的患者，由于此類患者也常有高血壓，所以有左室肥大，慢性腎衰也常出現(xiàn)低鈣，QT間期延長要考慮低鈣。</h3> <h3>病例50，此例是什么情況？</h3> <h3>答案：</h3><h3>病例50：心跳驟停，此例開始為竇性心律，因心肌缺血而ST段壓低，隨后突好室撲，進一步惡化為室顫。</h3> <h3>歡迎閱讀參考：解讀臨床心電圖：形成、診斷和臨床意義（上）</h3> <h3>歡迎閱讀參考：解讀臨床心電圖：形成、診斷和臨床意義（下）</h3>