<h3><font color="#010101">齊魯神外ZQ時代，復(fù)合手術(shù)再顯神威!</font></h3> <h3>病人半百之年男性，以頭暈起病的癥狀性椎動脈狹窄行CAS，術(shù)后規(guī)范雙抗降脂，病人癥狀復(fù)發(fā)，造影示VA開口段支架內(nèi)閉塞，還有機會再通么，看下影像資料再定如何!</h3> <h3>L一VA開口重度狹窄!</h3> <h3><font color="#010101">L-VA正側(cè)位：顱內(nèi)段各血管顯影尚好，左側(cè)PⅠCA供血雙側(cè)!</font></h3> <h3><font color="#010101">R一VA正位：該側(cè)血管管徑較粗，應(yīng)為優(yōu)勢側(cè)，然而同側(cè)PICA/AICA咋就顯影不好呢……頭暈原因你知道了M？</font></h3> <h3><font color="#010101">L一VA開口支架成形滿意，術(shù)后病人癥狀緩解!!</font></h3> <h3><font color="#010101">病人癥狀緩解半年有余，原有癥狀復(fù)發(fā)→加重，癥狀與先前是一樣一樣的，病人自已又到手術(shù)醫(yī)院復(fù)診了……</font></h3><h3><font color="#010101">正位造影看不到左ⅤA，開口段內(nèi)膜過度增生閉了……</font></h3> <h3><font color="#010101">L-VA晚間可見肌支吻合與VA相通，閉塞節(jié)段限于開口段，可否一試把支架與增生內(nèi)膜斑塊取了再通呢?</font></h3> <h3><font color="#010101">病人MR各成像序列未發(fā)現(xiàn)延髓及椎基底動脈供血區(qū)新發(fā)梗塞，病人應(yīng)為后循環(huán)低灌注狀態(tài)，具體而言是AICA/pICA缺血表現(xiàn)!</font></h3> <h3><font color="#010101">既然DSA提示L一VA遠端肌支吻合血管供血有顯影，病人有確切臨床癥狀，這個病人有指征也有再通的可能，Just do it!</font></h3><h3><font color="#010101">切口為胸鎖乳突肌內(nèi)緣拐向鎖骨上緣水平的L形!</font></h3> <h3><font color="#010101">還是先熟悉一下解剖吧!</font></h3><h3><font color="#010101">這個是左側(cè)椎動脈三角的解剖:由于左椎開口位置深在，前方有胸導(dǎo)管橫過，毗鄰神經(jīng)血管豐富，手術(shù)操作較右椎A(chǔ)開口段手術(shù)要困難一些，病人胸導(dǎo)管損傷、膈神經(jīng)牽拉副損傷、胸膜頂損傷致氣胸的風(fēng)險較高，因而手術(shù)要求熟悉局部解剖，有較好的顯微操作基礎(chǔ)!</font></h3> <h3><font color="#010101">趙鵬博士在做手術(shù)顯露，病人服著單抗，這個層次很明晰，手術(shù)視野基本是無血手術(shù)，這樣的術(shù)野你能看到每一條血管和神經(jīng)，術(shù)中副損傷和意外情況會降到最低!</font></h3> <h3><font color="#010101">從胸鎖乳突肌內(nèi)外側(cè)頭之間縱行分開肌束，看下下方有啥東東，這個術(shù)野依然是那么清晰!</font></h3> <h3><font color="#010101">在肌肉下方我們發(fā)現(xiàn)了橫向外下的胸導(dǎo)管，黃箭頭所示!</font></h3> <h3><font color="#010101">充分游離、顯露ⅤA起始段，鎖骨下動脈向內(nèi)外顯露各約1.5cm，于血管下留置橡皮條，以方便術(shù)中阻斷!</font></h3> <h3><font color="#010101">標記VA內(nèi)置支架段內(nèi)膜剝離直切口，阻斷鎖骨下動脈遠近端，馬上可以切除支架了……</font></h3> <h3>切開外中膜，先切開支架遠端管腔，手術(shù)的關(guān)鍵是摘除支架，而遠端血管通暢我們的手術(shù)會更有把握!</h3><h3>刀尖切到之處有顱內(nèi)反向血流溢出，太棒了!</h3> <h3><font color="#010101">切開外膜你看到了M，亮晶晶的金屬支架嵌入增生內(nèi)膜!</font></h3> <h3><font color="#010101">支架馬上就摘除了，成功在望!</font></h3> <h3>這是剝離支架后的外中膜，不錯啊!</h3> <h3>顯微鏡下7-0縫線縫合切口，松開阻斷夾，VA管腔充盈好，無活動滲血，手術(shù)很順利!</h3> <h3>這是切下的標本，切開后見支架被增生內(nèi)膜包裹，內(nèi)腔消失!</h3> <h3>復(fù)合手術(shù)室一期造影，VA開口通暢，遠端血管呈低灌性狹窄!</h3> <h3>L-VA顱內(nèi)正側(cè)位造影示pⅠCA顯影好，正位示供血雙側(cè)，看來病人頭暈的缺血癥狀該結(jié)束了!</h3> <h3>一月后CTA復(fù)查，左椎A(chǔ)開口無狹窄，遠端管腔變粗，低灌注造成的狹窄明顯改善，病人癥狀完全緩解!</h3> <h3>2014版VA狹窄指南:椎A(chǔ)開口狹窄在心腦血管病高發(fā)人群中可達50%，這么高的比例還是要高度重視，臨床上TCD、CTA/MRA確可診斷!</h3> <h3>2014版VA狹窄指南:文獻提示VA支架后再狹窄達11-30%，所以VA內(nèi)膜剝脫術(shù)對于癥狀性閉塞和狹窄還有技術(shù)應(yīng)用的空間!</h3> <h3>2014版VA狹窄指南：VA再狹窄目前認為主要與開口段狹窄段的長度有一定正√相關(guān)，與支架種類、擴張壓力、局部開口段迂曲度有一定相關(guān)性!</h3> <h3>2014版VA狹窄指南：外科治療VA狹窄并非一線干預(yù)方法，但我們可以給支架植入失敗和癥狀性支架內(nèi)再狹窄或閉塞患者提供終極治療方案，面對病人我們應(yīng)當(dāng)提供序貫性的治療，天下大同，內(nèi)外一家，解決的病人疾病之苦痛!</h3> <h3>該病例請國內(nèi)腦缺血大咖焦力群主任審閱，焦主任的問題是為什么右椎A(chǔ)優(yōu)勢左椎A(chǔ)狹窄閉塞后有癥狀，己知的影像學(xué)解釋是左椎A(chǔ)發(fā)出PⅠCA供血雙側(cè)，右椎A(chǔ)正位同側(cè)PⅠCA/AlCA均未見顯影，您怎么看，各位看官看到這了給個您的意見吧……</h3> <h3><font color="#010101">我就是您身邊的醫(yī)生朋友！<br>微信號:drwdhwy<br>E-mail:drwangdonghai@163.com<br><br></font></h3>