不良事件（副本）寂靜的聲音 <h3> 這是三周前我的同事M君發(fā)到群里的一個(gè)資料。26歲的患者在山東老家自覺(jué)腹脹，醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)肝臟一個(gè)大腫瘤，在東北H主任那里做了CT，H 主任發(fā)給M君進(jìn)行影像學(xué)重建。</h3><h3></h3><h3> </h3> <h3></h3> <h3> M君是典型的青年才俊、個(gè)高顏帥，女粉無(wú)數(shù)。據(jù)說(shuō)大學(xué)時(shí)代就是風(fēng)云人物，幾大杰出青年總也少不了他。碩士時(shí)好事者介紹的白富美女朋友就不下一個(gè)排。難得其用情專一，不為所動(dòng)。更牛掰的是M君還是一個(gè)極具潛質(zhì)的優(yōu)秀外科醫(yī)生，讀碩士就把ICG肝功能儲(chǔ)備研究的清清楚楚；念博士更把肝膽管影像梳理的明明白白。一個(gè)外科醫(yī)生讀CT核磁片子、看術(shù)前術(shù)中超聲的功夫更是一流，不但令許多影像專業(yè)的同事刮目相看，更贏得了那些平時(shí)看核磁時(shí)感覺(jué)霧里看花的“四生”大夫一片贊譽(yù)。他還可以熟練地用軟件重建三維影像，對(duì)復(fù)雜病例分析的條理清晰頭頭是道，是更圈男醫(yī)粉無(wú)數(shù)。要說(shuō)手上功夫也十分了得，精準(zhǔn)肝切除、腔鏡肝切除做的風(fēng)生水起。。。。</h3> <h3> </h3><h3><br></h3><h3> M君把影像資料和結(jié)果發(fā)到微信群后，許多專家紛紛給出建議。多數(shù)認(rèn)為右后葉肝蒂應(yīng)該可以分出來(lái)，大都支持沿腫瘤邊界剝除，一些專家也建議右三肝切除。著名的D主任，也是我非常敬重的兄長(zhǎng)加同志兼老鄉(xiāng)，一貫"敢同惡瘤爭(zhēng)高下，不向難疾讓寸分“，創(chuàng)造性地切除過(guò)很多巨大、復(fù)雜、疑難腫瘤，對(duì)中肝切除有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為是血管平滑肌脂肪瘤，同時(shí)也給出了很好的建議：中肝切除。既往類似的病例他風(fēng)卷殘?jiān)疲粋€(gè)半小時(shí)就拿下了，很是厲害。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> H主任想聽(tīng)聽(tīng)我的建議。 匆匆看了資料。腫瘤動(dòng)脈血供十分豐富，CT測(cè)量腫瘤內(nèi)含大量脂肪成分，可能性最大的是血管平滑肌脂肪瘤，不能除外其他少見(jiàn)的含脂肪成分的血管來(lái)源的惡性腫瘤。另外右后肝蒂受壓迫深入腫瘤程度較深，右后門靜脈受壓變窄，術(shù)中強(qiáng)行剝離的話腫瘤易于破裂 ，如為惡性則更難以徹底切除。</h3><h3> 看來(lái)應(yīng)優(yōu)先選擇右三肝切除。但患者左外葉體積只有280ML,僅占SLV的22%，一旦余肝功能不足毫無(wú)退路。不善于打無(wú)把握的仗的我，從徹底性和安全性考慮，也給出了自己的建議，首選ALPPS分期右三肝切除，次選中肝葉切除。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 電話說(shuō)完后就慢慢忘了，直到10天前M君告訴我患者要來(lái)北京住院了。。。</h3> <h3> 本來(lái)患者想在沈陽(yáng)接受手術(shù)，而且H主任也是很善于挑戰(zhàn)的高手，他類似的手術(shù)視頻曾參加過(guò)全國(guó)手術(shù)視頻大賽獲得較好名次。但作為軍人的H主任臨時(shí)接到去青海的支邊任務(wù)。</h3><h3> 患者只好輾轉(zhuǎn)來(lái)京找到M君。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 患者父親一看就是非常樸實(shí)的農(nóng)民兄弟，連續(xù)幾天早上都焦急等在病區(qū)門口小心地問(wèn)著什么時(shí)候能住院，下班時(shí)間常常見(jiàn)到他疲憊地蹲在病區(qū)門口默默地看著我們。</h3><h3> 忘不了那愁眉苦臉無(wú)助的樣子，盡管床位特別是女床實(shí)在是太緊張了，M君還是下決心動(dòng)用了關(guān)系幾經(jīng)周折才收了進(jìn)來(lái)。</h3> <h3> 剛見(jiàn)到病人，著實(shí)吃了一驚。很能理解患者父親的焦慮，特別是那張愁壞了的臉和幾天顧不上洗澡的味道——患者狀態(tài)比我之前看片子時(shí)的想象的情形嚴(yán)重得多。</h3><h3> 很少進(jìn)食，間斷打止痛針后才能勉強(qiáng)休息。不能平臥， 半躺著接受查體。腹部膨隆，張力極高。腹壁淺靜脈曲張，雙下肢水腫。從查體情況看腫瘤長(zhǎng)得飛快，應(yīng)該已經(jīng)壓迫下腔靜脈了。</h3><h3> 原來(lái)毫無(wú)壓力打算進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的我頓時(shí)有點(diǎn)措手不及。</h3><h3> 立即安排盡快完善檢查，狠狠心復(fù)查了增強(qiáng)CT——本來(lái)想省錢不做的。同時(shí)間斷給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，囑咐家屬多準(zhǔn)備幾個(gè)人來(lái)互助獻(xiàn)血。</h3> <h3>新的CT很快出來(lái)了。</h3> <h3></h3> <h3> 測(cè)量腫瘤體積約4900ml，較前增大了很多。超聲提示腫瘤里邊幾乎無(wú)液體成分。CT 提示似乎有一定的脂肪成分。 動(dòng)脈血供十分豐富，重度參與供血主要有左內(nèi)動(dòng)脈（常被稱為中肝動(dòng)脈）、肝右動(dòng)脈（相當(dāng)于右前動(dòng)脈）、起源于腸系膜上動(dòng)脈的副肝右動(dòng)脈（相當(dāng)于右后動(dòng)脈），這些動(dòng)脈直徑都較粗， 仔細(xì)看右膈動(dòng)脈并未參與供血。</h3><h3> 腹腔內(nèi)有中等量腹水——也是上次CT沒(méi)有見(jiàn)到的。</h3> <h3></h3> <h3> 靜脈期可見(jiàn)到上腹壁淺靜脈擴(kuò)張，肝中肝右靜脈受壓顯示不清，左肝靜脈全程顯示清楚。肝下下腔靜脈、右腎靜脈明顯受壓變窄，肝后腔靜脈部分未顯示，奇靜脈開放直徑約8mm，加之中等量腹水和雙下肢水腫——提示腔靜脈完全受壓閉塞。</h3><h3> 左右肝蒂受壓明顯，左肝管已明顯擴(kuò)張——腫瘤張力不低呀（類似大小的血管瘤也不會(huì)有膽管擴(kuò)張，膽道分泌壓可有30cm水柱呢）。測(cè)算有可能保留的左外葉體積有460ml——較前320ml長(zhǎng)了不少，比sPVE長(zhǎng)得還快，快趕自己做的10幾例ALPPS的增長(zhǎng)速度了。</h3><h3> </h3><h3> 片子看完，喜少憂多。</h3><h3> </h3><h3> 喜的是腫瘤邊界清楚；左肝蒂雖受壓膽管擴(kuò)張，應(yīng)該可與腫瘤分離；左肝靜脈回流較好；這樣左外葉體積夠大，流入流出脈管結(jié)構(gòu)完整，功能性體積應(yīng)是足夠的。</h3><h3> 憂的是患者年輕，還未結(jié)婚并可能是良性腫瘤，家里期望值較高?？墒撬麄円苍S不會(huì)想到，手術(shù)刀一開就再也沒(méi)有回頭路了——開腹減張后腫瘤會(huì)脹得更大不切估計(jì)連腹也關(guān)不上了。</h3><h3> 憂的不僅僅是腫瘤太大——也算是曾經(jīng)滄海見(jiàn)過(guò)水了———以前也和老板切除過(guò)12000ml的血管瘤和8000ml的梭形細(xì)胞腫瘤，盡管有時(shí)術(shù)中也出了近10000ml血。</h3><h3> 憂的是腫瘤的位置和腔靜脈受壓對(duì)手術(shù)操作造成極大的困難——可控性太差。肝切除術(shù)中出血的控制和肝功能保護(hù)是關(guān)鍵之中的關(guān)鍵。該患者巨大的腫瘤死死將第一肝門壓在深面，即使開個(gè)大大的“”奔馳“”切口，開腹后掙脫腹壁束縛的腫瘤一定會(huì)再長(zhǎng)大一些，此時(shí)翻動(dòng)肝臟會(huì)將是十分困難和危險(xiǎn)的，第一、二、三肝門一個(gè)也不容易顯露出來(lái)。想想看，面對(duì)這么巨大的富血供的腫瘤如果在第一肝門尚未有效控制的情況下且翻動(dòng)肝臟不小心擠破腫瘤的話——臺(tái)上醫(yī)生要死的心都會(huì)有的。。。</h3><h3> 下腔靜脈的梗阻也是非?？膳碌?。一朝被蛇咬，十年怕井繩。去年切了一個(gè)尾葉5cm的肝細(xì)胞癌一直讓我心有余悸。術(shù)前仗著既往對(duì)付尾葉大腫瘤有了一些經(jīng)驗(yàn)，低估肝靜脈回流不暢的困難——該患者肝硬化同時(shí)合并布-加綜合征，術(shù)中靜脈流出道梗阻加上尾葉增生讓我術(shù)中吃盡了苦頭甚至開始懷疑人生，出了1000ml血才狼狽逃出鬼門關(guān)。而這個(gè)患者靜脈回流幾乎完全受阻，彌漫性出血是免不了的了。唯一的辦法是將肝上下腔靜脈游離出來(lái)進(jìn)而短時(shí)間將全肝血流阻斷?？墒钦f(shuō)著容易做著難，術(shù)中也許根本不會(huì)有空間能夠顯露第二肝門，想顯露那就準(zhǔn)備胸腹聯(lián)合切口吧！</h3><h3> 說(shuō)心里話，最擔(dān)憂的倒不是的技術(shù)問(wèn)題，因?yàn)榧夹g(shù)困難總是讓我歡喜讓我憂，讓我甘心付出所有。可以通過(guò)精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估和精心的手術(shù)規(guī)劃來(lái)規(guī)避和克服的技術(shù)上的困難。比如出血和顯露問(wèn)題。腫瘤異常豐富的供血雖然是橫在面前的地雷陣和萬(wàn)丈深淵，換個(gè)角度也可看做是直搗黃龍一劍封喉的絕佳機(jī)會(huì)。射人先射馬，擒賊先擒王，茍能制侵凌，豈在多殺傷? 只要下定決心排除萬(wàn)難首先控制腫瘤供血的三支動(dòng)脈：左內(nèi)動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副肝右動(dòng)脈，術(shù)中對(duì)破裂出血的控制能力將會(huì)大大增強(qiáng)，進(jìn)而腫瘤極可能會(huì)縮小，那就有機(jī)可乘，游離顯露等困難即可迎刃而解</h3><h3><br></h3><h3> 欲渡黃河冰塞川，將行太行雪滿山。</h3><h3><br></h3><h3> 真正懸在頭上的無(wú)形利劍是令術(shù)者談之色變的是‘’二進(jìn)宮‘’——非預(yù)期二次手術(shù)。</h3><h3><br></h3><h3> 二進(jìn)宮發(fā)生后的處理流程：</h3><h3> 一但發(fā)生，無(wú)論患者 如何，第二天一早全外科早交班時(shí)麻醉科、手術(shù)室及本科二線大夫一定會(huì)依次將術(shù)者大名、患者病情變化等一一報(bào)給外科領(lǐng)導(dǎo)。接下來(lái)就是一步也不能少的流程: 立即準(zhǔn)備好PPT，一周內(nèi)在規(guī)定時(shí)限規(guī)定地點(diǎn)‘’交待問(wèn)題‘’——通常是全科周會(huì)或?qū)ｉT開會(huì)——且一定要等待有部領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)辦主任親自參加的全體科室人員必須到場(chǎng)的病例討論會(huì)。會(huì)上要對(duì)二進(jìn)宮的發(fā)生、處理、轉(zhuǎn)歸、患者經(jīng)濟(jì)損失等簡(jiǎn)要匯報(bào)，重點(diǎn)要剖析發(fā)生原因、治療過(guò)程中的不足及失誤、所要汲取教訓(xùn)、預(yù)防和整改處理措施。全科同志——常常也會(huì)請(qǐng)德高望重的老前輩共同幫助整改。通過(guò)分析常常會(huì)發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題：比如術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，可能與忽視的術(shù)前尿常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常有關(guān)；切口清創(chuàng)重縫，可能與術(shù)前白蛋白34g/L未及時(shí)糾正有關(guān)，術(shù)前BMI太低有關(guān) 。老專家也常常會(huì)問(wèn)醫(yī)生術(shù)前是否聽(tīng)了肺羅音，是否觸診肝下界，術(shù)后一天觀察幾次病人，打結(jié)基本功等等。當(dāng)事大夫常常無(wú)地自容，年輕醫(yī)生會(huì)懷疑達(dá)爾文的進(jìn)化論，真是一代不如一代了？</h3><h3> 領(lǐng)導(dǎo)總結(jié): </h3><h3> 二進(jìn)宮給患者了增添了巨大的身體和精神的創(chuàng)傷并付出了沉重的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，我們的主刀捫心自問(wèn)，你的好心到底是救了還是害了患者? </h3><h3> 為什么有的專家二進(jìn)宮一年都沒(méi)有一次，有的卻接二連三? 反復(fù)出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤是否要考慮自己能否承擔(dān)帶組任務(wù)？。。。</h3><h3> 當(dāng)然，院里抓二進(jìn)宮的目的不是針對(duì)某個(gè)人的，對(duì)事不對(duì)人，是讓大家舉一反三，引以為戒，防止和反復(fù)發(fā)生類似的情況。。。</h3><h3><br></h3><h3> 然后， 全科月講評(píng)中對(duì)當(dāng)月“ 非預(yù)期二次手術(shù)”術(shù)者點(diǎn)名；院里每季度還要對(duì)“二進(jìn)宮”主刀人員進(jìn)行全院排名并在院周會(huì)上予以公布；每年還要統(tǒng)計(jì)當(dāng)年發(fā)生二進(jìn)宮的例數(shù)以及比去年增加或減少了多少，作為考核科室臨床業(yè)績(jī)的諸多指標(biāo)中的一個(gè)重要指標(biāo)。</h3><h3><br></h3><h3> 誰(shuí)也不希望在這方面出名。</h3><h3><br></h3><h3> 不幸的是今年我已"光榮"上榜2次了（1例是放置腹腔引流管時(shí) 戳破腹壁一只小動(dòng)脈術(shù)后引起腹膜后出血；另1例是術(shù)前梗黃患者PTBD時(shí)，因穿刺進(jìn)了導(dǎo)絲而將置管時(shí)患者不能配合而未能置管，后來(lái)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道中較多陳舊血塊而未見(jiàn)活動(dòng)性出血，膽腸吻合術(shù)后7天因再次膽道出血繼發(fā)膽漏…二進(jìn)宮清創(chuàng)引流并切除含穿刺道的左外葉），已超過(guò)去年全科指標(biāo)（8例）的四分之一……</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3></h3><h3> 這個(gè)手術(shù)無(wú)疑是個(gè)有可能二進(jìn)宮的復(fù)雜手術(shù)，要再上榜的話就名揚(yáng)全院了。</h3><h3><br></h3><h3> 一絲猶豫，更多彷徨</h3><h3><br></h3><h3> 反復(fù)考慮了手術(shù)方案，應(yīng)該是有相當(dāng)把握的。反正死豬不怕開水燙，病樹前頭也許是萬(wàn)木春呢。</h3><h3><br></h3><h3> 提交科室病例討論時(shí)，大家都認(rèn)為手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，但應(yīng)可以做，做好家里思想工作。還有同事半開玩笑地說(shuō)：這個(gè)手術(shù)應(yīng)該在競(jìng)聘科室副主任考核時(shí)做。</h3><h3> </h3><h3> 此言差矣！ 臣本布衣，躬耕于隆畝，不求聞達(dá)于諸侯。這個(gè)大鍋可背不動(dòng)。想想天塌下來(lái)有高人呢，就請(qǐng)老大來(lái)“背鍋"吧。老大倒很感興趣，非常爽快地答應(yīng)了，安排在周四上午手術(shù)，要求做好術(shù)前準(zhǔn)備，并給部里打請(qǐng)示報(bào)告……</h3><h3><br></h3><h3> 反復(fù)向家屬講了風(fēng)險(xiǎn)，家屬還有些疑惑：沈陽(yáng)都說(shuō)能做，到北京怎么就…? 只好把家里人都請(qǐng)來(lái)…直到他們滿臉是淚的離開……</h3><h3> </h3><h3> 血液很緊張。家里動(dòng)員來(lái)了4個(gè)親屬來(lái)互助獻(xiàn)血，有一個(gè)人還體檢不合格。請(qǐng)輸血科C主任會(huì)診并反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后才答應(yīng)給備了1000ml……</h3><h3><br></h3><h3></h3><h3> 屋漏偏逢連陰雨。</h3><h3> </h3><h3> 手術(shù)前幾天M君臨時(shí)受命趕赴那曲支邊；少了一個(gè)重要的助手。</h3><h3> 手術(shù)當(dāng)天早上血鉀結(jié)果3.05(幾天前還4.55呢)；麻醉w主任堅(jiān)決地停了手術(shù)。</h3><h3> 焦頭爛額的我深知手術(shù)一停幾乎就沒(méi)機(jī)會(huì)了：老大不一定有時(shí)間；腫瘤生長(zhǎng)迅速只怕以后更難下決心。</h3><h3> 一邊快速補(bǔ)鉀一邊找W主任攻關(guān)，死纏爛說(shuō)，終于答應(yīng)鉀補(bǔ)上來(lái)后就給安排手術(shù)，不過(guò)要挪到下午……</h3><h3> 下午？老大說(shuō)下午要外出開會(huì)，批評(píng)術(shù)前管理不細(xì)……要開的話就先開著，有情況打電話，見(jiàn)壞就收…</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 開弓沒(méi)有回頭箭，賊船上去容易下來(lái)難</h3><h3> 帶著住院和規(guī)培生硬著頭皮上了……</h3><h3> </h3><h3> </h3> <h3></h3> <h3> 一個(gè)最大的奔馳切口，一直切到兩側(cè)腋中線和腋前線，切掉整個(gè)劍突。腫瘤張力太大，顯露不好。再次給了肌松藥，上了框架拉鉤，還是不行。</h3><h3> 麻醉老師嘆了口氣：</h3><h3> 肌松藥加兩次了，不行的話取個(gè)活檢吧…</h3><h3><br></h3><h3> 想關(guān)也得能關(guān)上才行?。?lt;/h3><h3><br></h3><h3> 突然同情李白兄了 </h3><h3><br></h3><h3> 黃鶴之飛尚不得過(guò)，</h3><h3> 猿猱欲度愁攀援</h3><h3> …… </h3><h3> 捫參歷井仰脅息，</h3><h3> 以手扶膺坐長(zhǎng)嘆</h3><h3> …… </h3><h3> 蜀道之難難于上青天 </h3><h3> 嗟爾遠(yuǎn)道之人胡為乎來(lái)哉! </h3><h3> </h3><h3> 馬到崖前收韁晚</h3><h3> 船到江心補(bǔ)漏遲</h3><h3> </h3><h3> 冷靜定下心來(lái)，按既定方針辦……</h3> <h3> 冷靜定下心來(lái)，按既定方針辦……</h3><h3><br></h3><h3> 左手 用紗布小心將腫瘤上扒，助手雙手使進(jìn)下拉切口，看到了膽囊。右手艱難分離周圍粘連，透過(guò)只有兩個(gè)人才能看到縫隙，勉強(qiáng)見(jiàn)到第一肝門。忍著發(fā)酸左手的顫抖，喘著粗氣依次分出左外、左內(nèi)和右前動(dòng)脈。</h3><h3></h3><h3><br></h3> <h3> 毫不猶豫地結(jié)扎切斷了左內(nèi)動(dòng)脈和右前動(dòng)脈……</h3><h3> </h3><h3> 甩甩發(fā)酸的手，定神看看腫瘤似乎變暗了……</h3><h3><br></h3><h3> 好象變軟了，空間真的大一些了……</h3> <h3> 處理供血?jiǎng)用}一個(gè)也不能少!</h3><h3> 在門脈右后側(cè)分離出來(lái)自SMA異位副肝右動(dòng)脈(相當(dāng)于右后A)，應(yīng)是腫瘤最后一支供血A。</h3><h3> 宜將剩勇追窮寇 ，當(dāng)然得斬草除根，以絕后患。</h3> <h3> 腫瘤又小了一圈，空間又增大一些。</h3><h3><br></h3><h3> 擼起袖子加油干，一條血路走到底。</h3><h3><br></h3><h3> 小心在膽管后分離出右支門脈主干，結(jié)扎。</h3><h3><br></h3><h3> 重要供應(yīng)血管全部處理完畢。</h3><h3></h3><h3></h3> <h3> 腫瘤明顯變軟了</h3><h3> 術(shù)野更好顯露了</h3><h3> 小心抬起腫瘤(怕破)</h3><h3> 顯出肝下腔靜脈，分出肝右后下靜脈，斷了再說(shuō)。</h3><h3></h3><h3> </h3> <h3> 腫瘤雖不小，斷面確不大。</h3><h3> 不就是個(gè)右三肝，切面與左外葉差不多，就是多了個(gè)左尾葉切面。</h3><h3> 利用腫瘤縮小的機(jī)會(huì)，分離第二肝門，分出肝中肝右靜脈之間的間隙。由于肝右后下靜脈已斷，肝后腔靜脈前隧道只有5到6cm長(zhǎng)，胸科鉗小心捅過(guò)腔靜脈前無(wú)血管區(qū)，上了繞肝提拉帶。</h3><h3><br></h3><h3> 山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村。</h3><h3><br></h3><h3> 控制了重要管道，手術(shù)可控性大大提高，總算松了一口氣。</h3><h3><br></h3><h3> 為防止腫瘤擠壓破裂，按術(shù)前計(jì)劃，馬上實(shí)施算前入路切肝。</h3><h3> </h3><h3> 麻醉老師突然喊停。</h3><h3> “這么大的腫瘤，先取點(diǎn)血再切吧”<br></h3><h3><br></h3><h3> 經(jīng)驗(yàn)老道，說(shuō)的在理。</h3><h3><br></h3><h3> 從手術(shù)臺(tái)上下來(lái)一個(gè)醫(yī)生去打墻壁電話預(yù)約取血。臺(tái)上只剩我和一個(gè)規(guī)培醫(yī)生了。 </h3><h3><br></h3><h3> 與多數(shù)醫(yī)院不同， 術(shù)中取血必須要且只能是醫(yī)生才能去血庫(kù)取并且至少提前30-40分鐘打電話預(yù)約。要是馬上大出血，一時(shí)半會(huì)是拿不來(lái)救命血的（反過(guò)來(lái)，要是取了血不需要用，也不能退回血庫(kù)去）。</h3><h3> 墻壁電話傳來(lái)了輸血科美女聲音：出血多少？現(xiàn)在患者血色素是多少？</h3><h3> 取血醫(yī)生們大都對(duì)“美女”印象都不好。比如是頭一次取血，美女都會(huì)說(shuō)“回去，找一個(gè)取過(guò)血的醫(yī)生帶著來(lái)”。很多進(jìn)修老師在當(dāng)?shù)卮笮∫彩莻€(gè)主任，哪受過(guò)這種“蔑視”，常常發(fā)生不愉快。。。</h3><h3> 取血老師本來(lái)就想快點(diǎn)回來(lái)上手術(shù)，就說(shuō)：手術(shù)中出血很多，快點(diǎn)備血吧！</h3><h3> 美女不高興了：我問(wèn)的不對(duì)嗎？你們?nèi)∧敲炊嘌?，我就不能?wèn)問(wèn)出血量，登記一下血色素嗎？</h3><h3> 我也很煩這個(gè)啰嗦的美女，壓了壓心中的不快，“血色素10克，開始切預(yù)計(jì)要出1000左右，取4個(gè)紅細(xì)胞，4個(gè)血漿”</h3><h3><br></h3><h3> 血終于取來(lái)了。 </h3><h3><br></h3><h3> 正準(zhǔn)備要劈肝，麻醉科老大來(lái)了，看了看腫瘤：這么大的腫瘤，800血哪夠，再去取800。。。</h3><h3><br></h3><h3> 一會(huì)兒墻壁傳來(lái)了美女的聲音：現(xiàn)在血色素多少？超量用血要登記，還要登記主刀的姓名上報(bào)，并說(shuō)明超量原因。。。</h3><h3><br></h3><h3> 平常好脾氣的我氣不打一處來(lái)，暗自罵了好幾遍口口口（此處略去三個(gè)字），對(duì)著話筒喊道：我是某某某，趕緊上報(bào)吧，拿不到血病人就撂臺(tái)上了！</h3><h3> </h3> <h3> 閑話少說(shuō)。</h3><h3><br></h3><h3></h3><h3> 電刀標(biāo)記好切緣 ，縫好牽引線，開始阻斷門靜脈（保持左外動(dòng)脈通暢）。為加快切肝速度，能上鈦夾上鈦夾，能上血管夾上血管夾。鉗夾法逐步劈肝。不出所料，由于肝靜脈回流受阻，出血較快。然腫瘤包膜完整，分界明顯，沿著邊界一陣夾剪扎縫，一陣燒壓吸引。。。。</h3> <h3> 砥礪前行。</h3><h3> 斷了無(wú)數(shù)管道，終于快到尾葉了。</h3><h3></h3> <h3> 借助繞肝提拉帶的止血和導(dǎo)向作用，看清左肝靜脈后，緊貼根部切斷并縫扎了肝中靜脈。</h3><h3></h3> <h3> 看清左右肝管匯合處后，上夾后剪斷右肝管和門靜脈右支。 抬起腫瘤，處理右側(cè)肝短靜脈后，終于將右肝靜脈分離出來(lái)了。白訂艙切割閉合器伺候。</h3><h3></h3> <h3> 腫瘤移除了</h3><h3><br></h3><h3> 徹底止血。</h3><h3><br></h3><h3> 空蕩蕩的。。。。</h3><h3></h3> <h3> 孤苦伶仃的左外葉無(wú)依無(wú)靠，關(guān)腹前將鐮狀韌帶與前腹壁縫合固定。</h3><h3> 左肝靜脈要是扭轉(zhuǎn)了估計(jì)二進(jìn)宮的也救不了。</h3><h3><br></h3><h3></h3><h3> 阻斷門靜脈30分鐘，出血1200ml（還有幾百毫升腹水，忘記統(tǒng)計(jì)量了），輸了4個(gè)紅細(xì)胞4個(gè)血漿 </h3><h3><br></h3><h3> 剩下的血退不回去，只好拿回監(jiān)護(hù)室。</h3> <h3> 缺血后的瘤子還有8斤多。</h3><h3></h3> <h3> 包膜完整，未破裂。</h3><h3><br></h3><h3></h3><h3> 找不到長(zhǎng)尺子，臺(tái)下美女只好給宜家做個(gè)廣告。</h3> <h3> 換個(gè)角度看。</h3><h3></h3> <h3> 切面真還不大。</h3><h3></h3> <h3> 剖開看，又不太象脂肪。</h3><h3> 長(zhǎng)這么快，到底是什么呢？</h3><h3> 等病理結(jié)果吧。</h3><h3></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 老大不放心，開完會(huì)趕了過(guò)來(lái)。</h3><h3> 看了看瘤子，問(wèn)問(wèn)術(shù)中情況，拍了照片</h3><h3> 幫助四生分析了術(shù)中的要點(diǎn)，大家都受益非淺。</h3><h3> 沒(méi)有老大撐腰，還不知道怎樣呢。。。</h3> <h3> 老大有事先走了</h3><h3> 一會(huì)兒又回來(lái)。</h3><h3> 特意地囑咐：</h3><h3><br></h3><h3> 將這個(gè)手術(shù)報(bào)一個(gè)<font color="#ed2308">不良事件</font>啊!</h3><h3> 手術(shù)回去馬上上報(bào)！</h3><h3> 別拖到明天，</h3><h3> 別忘了！</h3><h3> 。。。</h3><h3> 。。。</h3><h3> </h3><h3><br></h3><h3> 謝謝老大?。。?lt;/h3><h3>（此乃舍車保帥之舉。如若先報(bào)一個(gè)<font color="#ed2308">不良事件</font>而萬(wàn)一二進(jìn)宮的話，就可以變成“預(yù)期二次手術(shù)”，不統(tǒng)計(jì)在“非預(yù)期二次手術(shù)”中。老大實(shí)際上是在保護(hù)我們）</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3>運(yùn)交華蓋欲何求</h3><h3>未敢翻身已碰頭</h3><h3>破帽遮顏過(guò)鬧市</h3><h3>漏船載酒泛中流</h3><h3>......</h3><h3>......</h3><h3>......</h3><h3>......</h3> <h3>補(bǔ)記：</h3><h3> 這是9月的一臺(tái)手術(shù)，利用出差時(shí)間慢慢拼湊，斷續(xù)寫幾天，扔了1個(gè)多月。前天患者回來(lái)復(fù)查，終于粗過(guò)一遍，也算回憶一下當(dāng)時(shí)的過(guò)程。</h3><h3> 患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后9天出院。1月后復(fù)查情況良好，未見(jiàn)殘余或復(fù)發(fā)。病理遲遲未出，最后出來(lái)了也看不太懂。揣著患者盼望的心情（能否結(jié)婚生子），黔驢技窮的我只能請(qǐng)這方面的專家想想辦法吧。</h3><h3> </h3>