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<h3></h3> <h3><font color="#167efb">“劉某說”系列文章（第157期20171023）</font></h3> <h3>經(jīng)皮影像介導(dǎo)處理透析通路血栓/功能不良的質(zhì)量改進(jìn)指南</h3> <h3>王宇飛 審校：王沛 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心</h3> <h3> 經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療在處理透析通路失功方面已經(jīng)廣泛應(yīng)用并作為標(biāo)準(zhǔn)的處理手段，2016年美國介入放射學(xué)會實踐標(biāo)準(zhǔn)委員會發(fā)布了最新版的經(jīng)皮影像介導(dǎo)處理透析通路血栓/功能不良的質(zhì)量改進(jìn)指南，該指南不僅讓讀者重溫NKF-KDOQI指南關(guān)于透析通路的獲益，而且提出了目前各種評價通路功能的方法，以及經(jīng)皮介入干預(yù)措施的適應(yīng)證、禁忌證、成功率和并發(fā)癥發(fā)生率閾值。</h3> <h3> 該指南主要用于經(jīng)皮介入處理透析通路血栓/功能不良的質(zhì)量改進(jìn)計劃，其最重要的內(nèi)容包括：病人選擇、手術(shù)操作以及患者監(jiān)測。對于結(jié)果的評價指標(biāo)包括手術(shù)適應(yīng)證、成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率，指南也給出了相應(yīng)的指標(biāo)閾值。本文對指南中部分內(nèi)容做以摘要。</h3> <h1><b><font color="#39b54a">經(jīng)皮介入治療適應(yīng)證</font></b></h1> <h3><u><font color="#39b54a">非血栓AVF/AVG處理適應(yīng)證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">1.血管通路臨床或血流動力學(xué)顯著異?；虼嬖谶h(yuǎn)端缺血癥狀，包括血流量下降、壓力或再循環(huán)升高影響透析充分性、物理檢查發(fā)現(xiàn)異常以及存在妨礙通路使用的癥狀等。</font></h3><h3><font color="#010101">2.流入道動脈或流出道靜脈管腔狹窄＞50％</font></h3><h3><font color="#010101">如果臨床表現(xiàn)和血管造影發(fā)現(xiàn)均有異常且一致時，則考慮干預(yù)。</font></h3> <h3><u><font color="#39b54a">血栓AVF/AVG處理適應(yīng)證：</font></u></h3><h3>1.存在臨近吻合口處狹窄的情況；AVG血栓的病例首先應(yīng)采用溶栓/血栓清除以及球囊擴(kuò)張成形聯(lián)合治療。</h3><h3>2.存在靜脈狹窄的基礎(chǔ)；85％-90％的病例存在靜脈狹窄的基礎(chǔ)病變。</h3> <h3><u><font color="#39b54a">中心靜脈狹窄處理適應(yīng)證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">管腔狹窄＞50％或通路血流動力學(xué)受影響或成熟障礙。是否處理中心靜脈狹窄應(yīng)主要基于一些臨床指標(biāo)，如令人虛弱的上肢腫脹或頻繁的通路失功。采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是中心靜脈狹窄的一線治療方案。</font></h3><h3><u><font color="#39b54a"><br></font></u></h3> <h3><u><font color="#39b54a">使用支架/覆膜支架適應(yīng)證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">1.盡管采用了高壓球囊處理靜脈仍有彈性回縮以致血管成形失?。y治性狹窄，或持續(xù)性狹窄伴血流動力學(xué)異常），或中心靜脈狹窄（包括頭靜脈弓）血管成形后仍有50％殘存狹窄。</font></h3><h3><font color="#010101">2.對于那些由于某些伴隨疾病或沒有可充分利用的長期通路部位的不適合接受外科手術(shù)患者，既往成功的血管成形術(shù)后3個月內(nèi)血管狹窄復(fù)發(fā)2次。</font></h3><h3><font color="#010101">3.血管成形術(shù)出現(xiàn)靜脈破裂并發(fā)癥緊急處理，而球囊貼合堵塞難以修復(fù)時。</font></h3><h3><font color="#010101">4.外科手術(shù)難以處理的透析通路假性動脈瘤形成。</font></h3> <h3><u><font color="#39b54a">未成熟AVF處理適應(yīng)證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">對于術(shù)后經(jīng)歷合適的時間（比如＞2月）仍未成熟的AVF可采用以下腔內(nèi)技術(shù)處理：</font></h3><h3><font color="#010101">1.動脈流入道近吻合口處狹窄采取球囊擴(kuò)張成形術(shù)。</font></h3><h3><font color="#010101">2.吻合口采取球囊擴(kuò)張成形以增大血流量促進(jìn)靜脈成熟。</font></h3><h3><font color="#010101">3.經(jīng)皮介入栓塞小靜脈屬支及結(jié)扎分支靜脈以避免靜脈主干分流，從而提高主干靜脈血流量。</font></h3> <h3><u><font color="#39b54a">遠(yuǎn)端低灌注缺血綜合癥處理適應(yīng)證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">1.同側(cè)遠(yuǎn)心端動脈竊血返流入內(nèi)瘺靜脈，引起明顯臨床癥狀或體征。</font></h3><h3><font color="#010101">2.內(nèi)瘺高流量導(dǎo)致或加重心力衰竭。</font></h3> <h1><b><font color="#ed2308">經(jīng)皮介入治療禁忌證</font></b></h1><h1><b><font color="#ed2308"><br></font></b></h1><h3><u><font color="#ed2308">絕對禁忌證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">1.AVG移植物感染或存在蜂窩織炎</font></h3><h3><font color="#010101">2.AVF血栓伴穿刺部位潰瘍形成</font></h3> <h3><u><font color="#ed2308">相對禁忌證：</font></u></h3><h3><font color="#010101">1.嚴(yán)重對比劑過敏</font></h3><h3><font color="#010101">2.凝血異常</font></h3><h3><font color="#010101">3.嚴(yán)重高鉀和/或酸中毒</font></h3><h3><font color="#010101">4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者</font></h3><h3><font color="#010101">5.血管通路建立1個月以內(nèi)</font></h3><h3><font color="#010101">6.溶栓治療相對禁忌證，包括近期腦卒中、大型腹部外科手術(shù)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（這些需接受纖維溶解療法）</font></h3><h3><font color="#010101">7.內(nèi)瘺血管擴(kuò)張或瘤狀突起形成，伴廣泛血栓負(fù)荷的患者；建議外科取栓或外科切除。</font></h3><h3><font color="#010101">8.AVF血栓伴同側(cè)肢體遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)。根據(jù)潛在病因，腔內(nèi)介入和外科手術(shù)都可選用，以糾正遠(yuǎn)端低灌注缺血綜合癥，術(shù)式包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、戴戒縮窄、限流、遠(yuǎn)端血運(yùn)重建以及間置結(jié)扎。</font></h3><h3><font color="#010101">9.心臟右向左分流</font></h3><h3><font color="#010101">10.心肺儲備功能顯著下降，如肺動脈高壓、嚴(yán)重肺病、心肌病以及右心衰（NYHA分級ΙΙ或ΙΙΙ級）</font></h3><h3><font color="#010101">11.短期內(nèi)多次進(jìn)行血管成形術(shù)或血栓清除術(shù)（1-3月內(nèi)接受2-3次介入干預(yù)）</font></h3><h3><font color="#010101">12.無癥狀的中心靜脈狹窄</font></h3> <h3> AVG血栓的患者經(jīng)溶栓/取栓后發(fā)生輕微肺栓塞是很常見的情況。但是，一個血栓后的血管通路中血栓負(fù)荷常常很?。ǎ?ml），而且并未發(fā)現(xiàn)多次腔內(nèi)取栓1年后肺動脈壓的顯著改變，其長期影響及臨床相關(guān)性仍需進(jìn)一步證實。</h3><h3> 存在卵圓孔未閉并非血管通路溶栓的禁忌證。然而，盡管罕見，嚴(yán)重的矛盾性系統(tǒng)性栓塞也可發(fā)生于透析通路介入手術(shù)后。（解釋：矛盾性栓塞常指靜脈系統(tǒng)或右心的栓子經(jīng)心內(nèi)先天或后天異常分流進(jìn)入左心及動脈系統(tǒng)引起全身各系統(tǒng)栓塞）</h3> <h1><b><font color="#ff8a00">經(jīng)皮介入手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)</font></b></h1> <h3><u><font color="#ff8a00">手術(shù)成功率與通暢率</font></u></h3><h3>指標(biāo)閾值可用于評價質(zhì)量改進(jìn)計劃的有效性。下圖列出了既往文獻(xiàn)報道的手術(shù)臨床成功率和初始通暢率、累積通暢率等參數(shù)。</h3> 1.分別采用普通球囊/切割球囊/高壓球囊進(jìn)行血管成形術(shù)的臨床成功率及通路通暢率（文獻(xiàn)報道數(shù)值/推薦指標(biāo)閾值）<h3></h3> 2.術(shù)中分別采用裸支架/覆膜支架留置的臨床成功率及通路通暢率（文獻(xiàn)報道數(shù)值/推薦指標(biāo)閾值）<h3></h3> 3.術(shù)中采用藥物溶栓或機(jī)械取栓的臨床成功率及通路通暢率（文獻(xiàn)報道數(shù)值/推薦指標(biāo)閾值）<h3></h3> <h3>4.對未成熟AVF介入處理（大多采取血管成形術(shù)）的臨床成功率及通路通暢率（文獻(xiàn)報道數(shù)值/推薦指標(biāo)閾值）</h3> <h3>5.存在中心靜脈狹窄通路不同處理方式的臨床成功率及通路通暢率（文獻(xiàn)報道數(shù)值/推薦指標(biāo)閾值）</h3> <h3><u><font color="#ff8a00">并發(fā)癥發(fā)生率及閾值</font></u></h3><h3><font color="#010101">輕微并發(fā)癥：</font></h3><div><font color="#010101">A.無需治療，無后遺癥</font></div><div><font color="#010101">B.象征性的治療，無后遺癥，僅僅需要過夜觀察等</font></div><div><font color="#010101"><br></font></div><div><font color="#010101">嚴(yán)重并發(fā)癥：</font></div><div><font color="#010101">C.需要治療，需要住院（＜48h）</font></div><div><font color="#010101">D.需要重大治療措施，監(jiān)護(hù)級別提升，住院時間延長（＞48h）</font></div><div><font color="#010101">E.永久的不良后遺癥</font></div><div><font color="#010101">F.死亡</font></div> 6.不同處理方式的并發(fā)癥發(fā)生率及舉例（文獻(xiàn)報道數(shù)值/推薦指標(biāo)閾值）<h3></h3> <h3><b><font color="#ed2308">劉某說：</font></b>經(jīng)皮血管腔內(nèi)技術(shù)在血管通路維護(hù)方面，正在發(fā)揮越來越重要的作用。隨著技術(shù)水平的提升，手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率將越來越令人滿意。如何客觀評價介入手術(shù)的質(zhì)量，并對手術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)提供參考，該指南提出了相應(yīng)的參考指標(biāo)閾值。在今后的實際操作中，各中心應(yīng)以指南中指標(biāo)閾值為參照，不斷提升血管通路維護(hù)的介入技術(shù)水平。</h3> <h3>參考文獻(xiàn)：Dariushnia S R, Walker T G, Silberzweig J E, et al. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Image-Guided Management of the Thrombosed or Dysfunctional Dialysis Circuit[J]. Journal of Vascular & Interventional Radiology, 2016, 27(10):1518-1530.</h3> <h3>本文限于內(nèi)部交流學(xué)習(xí)，版權(quán)歸屬作者本人，如需轉(zhuǎn)載或出版請聯(lián)系作者本人。</h3>