<h3>困難濾器的回收，正在成為一個越來越熱門的話題，可能是隨著對VTE風(fēng)險認(rèn)識的深入，濾器的植入量上升（但國內(nèi)和美國的植入量對比，依然還差很遠(yuǎn)），同時大家對永久性濾器各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥（腔靜脈閉塞，穿孔；濾器移位，變形，斷裂。）也有了更多的認(rèn)識。</h3> <h3>回收多了，自然碰到的困難也就多了，不過，相應(yīng)能總結(jié)的經(jīng)驗和方法也更多了。先聽聽濾器大佬-北京積水潭醫(yī)院血管外科劉建龍主任的經(jīng)驗。幾年前，他們醫(yī)院一年的濾器放置就已經(jīng)超過500個，并且保持了很高的回收率，總結(jié)了很多寶貴的經(jīng)驗，劉主任也多次在各種會議上分享，能學(xué)到一二是福。<br /></h3> <h3>一年500多個濾器，有沒有濫放？這個不能想當(dāng)然，要眼見為實，本人有幸去積水潭醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀過兩天，目睹了他們每天下午對第二天需要骨科手術(shù)的患者行足背靜脈順行造影篩查，一天下午平均20個（流水線作業(yè)，魚貫而出，魚貫而入，基本5-10分鐘一個人，效率極高！），參觀日那個下午發(fā)現(xiàn)2個需要置放濾器的VTE高風(fēng)險患者（剛好1/10比例？！一年200多個工作日，這么一算，還真是剛好500個），當(dāng)場給家屬解釋造影結(jié)果，置放濾器，放起來也是很快，5-10分鐘內(nèi)收工，個人十分建議有興趣的同道去那里取取經(jīng)。</h3> <h3>這是當(dāng)時學(xué)習(xí)觀摩的盛況：</h3> <h3>在院長的重視和支持下，他們建設(shè)了一套十分完善的入院病人VTE篩查體系，所有入院的病人都先做Wells評分，根據(jù)風(fēng)險進行分級管理，并且做了大量的宣教工作，據(jù)說連護工都不放過！這個院內(nèi)VTE防范體系的建立，是一個全院系統(tǒng)工程，絕不是單純的一個血管外科的事情。但是做好了，造福全院啊！</h3> <h3>先分析一下，哪些情況下濾器可能會成為回收困難戶。先是不同形狀的濾器回收難度有區(qū)別，這個是先天因素：</h3> <h3>相對于梭形濾器的邊固定，塔型濾器為點固定，回收的時候理論上更容易解脫：</h3> <h3>而且，相對于塔型濾器的元老：波士頓科學(xué)的Greenfield，下面的Tulip的倒鉤，明顯溫柔了許多，解脫難度目測不大。至于會不會固定不好？似罕見移位的報到（至少個人尚未見過）。</h3> <h3>個人總結(jié)一下上面的中心思想（理解不當(dāng)請指正），<b style="color: rgb(237, 35, 8);">梭形濾器很穩(wěn)固，但同時與血管壁接觸面大，被內(nèi)皮化程度較高，若要回收，需盡快，晚了有困難；換言之，如果預(yù)期要放置較長時間，或者不確定會放置多久，又確定要回收，或許要慎用梭形濾器。</b></h3> <h3>另外，下面兩個濾器回收病例中，一例發(fā)生圈套絲斷裂，一例發(fā)生濾器回收鉤脫落，都說明拉扯圈套器的力量很大，即阻力很大，阻力來自于何處，也可結(jié)合上面的分析腦補。</h3><h3><br /></h3><h3>而且，推斷均為梭形濾器，為何？</h3> <h3>塔型濾器回收鉤在上方，都是經(jīng)頸靜脈入路下來回收，回收鞘由上往下回收，不可有拉扯圈套器動作（否則濾器倒鉤會劃傷血管壁）；</h3><h3><br /></h3><h3>梭形濾器回收鉤在下方，乃股靜脈入路上去回收，回收鞘方向由下至上，同時濾器側(cè)邊倒鉤方向向上（Cordis的永久濾器TrapEase有雙向倒鉤，可回收濾器OptEase則為向上的單向倒鉤），才可以有牽拉圈套器向下扯動濾器解脫的動作。</h3> <h3>第二類困難戶，就是這種傾斜的塔形濾器。傾斜角度這樣來衡量：</h3> <h3>如果一歪到底了：</h3> <h3>那確實什么圈套器也不靈光了。</h3> <h3>如何減少在釋放時候的傾斜造成的日后回收困難？</h3><h3><br /></h3><h3>若頸靜脈入路，可以這樣：</h3> <h3>若股靜脈入路，與下腔靜脈存在一定角度，以及下腔靜脈本身，也可能存在角度，如果濾器剛好放置在跨越拐角處，那就天然靠壁了：</h3> <h3>可用角度補償法。但注意彎折角度不要太大，而且盡量為弧形，因為金屬桿也是釋放機構(gòu)的一部分，彎曲厲害可能影響釋放。</h3> <h3>再就是，最后釋放前，也可以觀察一下鉤子方向，轉(zhuǎn)動輸送器，盡量調(diào)整到鉤子方向朝向內(nèi)側(cè)，就算靠壁了，日后圈套器還有可能捕捉到。若是面壁思過了，自然日后捕捉更麻煩。</h3> <h3>一些困難濾器的回收辦法：</h3> <h3>下面的圖片引自國外的文獻。</h3><h3><br /></h3><h3>一，彎頭導(dǎo)管撥動技術(shù)：撥亂反正，這個簡單易行，可以作為首選。</h3> <h3>二，改良圈套技術(shù)：作者的介紹是使用了7F的COOK ABC肺動脈導(dǎo)管，切掉頭端的豬尾，制成一條大角度彎管，借以校正圈套器方向去捕捉。</h3> <h3>但是7F的肺動脈導(dǎo)管現(xiàn)在可不好找，估計國內(nèi)從來就沒有人訂過。</h3> <h3>再就是，什么圈套器才能過7F導(dǎo)管呢？也是個問題，用一條0.018"導(dǎo)絲對折自制？或者用下面這個波科的1.9F Escape泌尿科用的取結(jié)石的網(wǎng)籃？1.9F真的很贊，5F導(dǎo)管選擇性插管后，導(dǎo)入這種超細(xì)的網(wǎng)籃，應(yīng)急抓些小血管內(nèi)的異物成為可能！</h3> <h3>不過，現(xiàn)在貌似無需費此周折。COOK的各種抗折長鞘，里面有金屬線圈，很容易對頭端做塑形。</h3><h3><br /></h3><h3>什么情況下用這種"改良圈套法"（實際就是個"彎頭"圈套器）呢？這里有個例子：腔靜脈太粗，單個濾器無法固定，只好雙髂各放了一個，在回收左髂濾器的時候，用了這種"彎頭"圈套：</h3> <h3>三，球囊輔助法：借助球囊擴張幫助分離。</h3> <h3>四，環(huán)圈（Loop Snare）技術(shù)：</h3> <h3>這種<b style="color: rgb(237, 35, 8);">環(huán)圈（Loop Snare）技術(shù)</b>，被稱為對付回收鉤靠壁甚至粘連的濾器的終極大法，思路很巧妙，具體方法：<b style="color: rgb(237, 35, 8);">用鉤狀導(dǎo)管（可用豬尾導(dǎo)管自制）引導(dǎo)泥鰍導(dǎo)絲，穿越濾器回收鉤和濾器肩部之間的三角形空隙（注意不是濾器體內(nèi)），導(dǎo)絲回頭，然后從回收鞘里并行下去一個圈套器抓住導(dǎo)絲（所以回收鞘內(nèi)腔要足夠大，至少能同時容納導(dǎo)管和圈套器并行），形成一個穿過濾器回收鉤的封閉導(dǎo)絲回路，然后向下送鞘，"切割式"分離靠壁粘連的濾器回收鉤，順勢向前推鞘，完成回收。</b></h3><h3><br /></h3> <h3>這張圖一目了然：</h3> <h3>操作上，注意是繞過濾器肩部和血管壁之間的空隙，而不是下面的繞過濾器副絲：</h3> <h3>就算抓到了，因為錯位關(guān)系，往往也無法將濾器回收到鞘內(nèi)，好似這個：</h3> <h3>剛說完不行，就被打臉，這位仁兄從濾器體部穿過，拉正對準(zhǔn)回收鞘口后，也把濾器給收走了所以，話不能說太滿??！</h3><h3><br /></h3><h3>畢竟操控導(dǎo)絲穿越三角區(qū)，比穿越濾器體部要困難得多，如果實在穿不過三角區(qū)，那也可試試穿下面，還是切記，不可上拉濾器，只能下推鞘去回收。</h3> <h3>都是導(dǎo)絲穿越濾器體部，這個回收成功的，和上面回收不成功的，有什么區(qū)別呢？</h3><h3><br /></h3><h3>喔，濾器有四根主腿，要對稱穿越兩腿和兩腿之間，就可以把濾器調(diào)正對準(zhǔn)鞘口，回收成功。如果只穿越了一條腿，那濾器就歪了，無法對準(zhǔn)鞘口，回收失敗。</h3><h3><br /></h3><h3>真是失之毫厘，差之千里…</h3> <h3>一個"高級"病例：濾器上方有大塊血栓，一是有脫落風(fēng)險，二是也阻擋了回收。于是，先在上方再放置一個濾器，然后器械穿越之，采用環(huán)圈技術(shù)，將下方先前的濾器取出：</h3> <h3>再說一個極品病例：從股靜脈入路回收塔形濾器，貌似mission impossible？人民群眾智慧多啊，有人真完成了這個不可能的任務(wù)：</h3><h3><br /></h3><h3>這個患者上面的中心靜脈通路全堵，沒法從上面回收！</h3> <h3>從右股靜脈上了一條9F鞘，圈套器上去，穿過濾器后在上方張開圈套，從上至下擼管，小心把濾器身體收攏，拖至鞘口，但是因為濾器腳并未完全收攏（要真能完全收攏，意味著圈套器也快滑出來了），不能入鞘。（這里也有個可能，如果是14F的大鞘呢？說不定也有可能拉進去…）</h3> <h3>再從左股靜脈置放一條COOK 8F翻山鞘，再進去一個圈套器，抓住濾器頂鉤，兩個圈套器一拉一送，對接轉(zhuǎn)移濾器到翻山鞘內(nèi)撤出。</h3><h3><br /></h3><h3>妙??！</h3> <h3>再談?wù)勱P(guān)于圈套器的使用，下面這個是常用的COOK的鵝頸圈套器GTRS，正常情況下，應(yīng)該是這樣的獅子大開口：</h3> <h3>反復(fù)張開收攏后，由獅子口變成了鴨子嘴！所以有的術(shù)者覺得不靈光。原因？這個圈套器的絲很細(xì)（對于腔內(nèi)捕捉，圈絲細(xì)好，還是粗好，這個可自行腦補），或許是為了加強圈套的可視性（看不清的話，操作捕捉勢必困難），<b style="color: rgb(237, 35, 8);">圈絲材料采用了鉑金而非鎳鈦，</b>所以形狀保持能力沒那么強。</h3><h3><br /></h3><h3>若發(fā)現(xiàn)圈套器真成了鴨嘴，那就不好套了，可拉出來對圈套塑形再用，只是這種塑形也保持不了幾次開合，不行了，就再拿出來塑形。<br /></h3><h3><br /></h3> <h3>但，只要使用的方法得當(dāng)，一般也OK：在濾器上方就充分張開，讓圈套和血管壁充分接觸，以泰山壓頂五爪金龍抓波之勢下去捕捉，即可提高一蹴而就的成功率，避免反復(fù)收攏張開導(dǎo)致圈套變形，需知這個不是耐力型選手。</h3> <h3>其它的單環(huán)圈套器的操作上，也是這個要領(lǐng)，獅子大開口，加天王蓋地虎！</h3> <h3>另外，這個圈套器的形狀上翹，不像其他的單環(huán)圈套器（如Merit的One Snare，還有兩種國產(chǎn)圈套器）一般垂直于管身。另外，尖端還有個突吻，見下圖：</h3> <h3>這樣的設(shè)計，在收攏的時候，捕捉圈呈弧形收攏，見下面一組過程圖，貌似這樣也可以提高捕獲成功率?？磥碓O(shè)計師還是花了心思的！</h3> <h3>再就是套件里面還體貼地自帶了11F回收鞘，9F中間鞘，18G穿刺針，12F擴張器，三通，甚至包括一條Amplatz加硬導(dǎo)絲，加上圈套器本身，一共七件，打包價格才5500，可謂誠意滿滿。</h3> <h3>注意，藍(lán)色外鞘11F（鞘說的都是內(nèi)徑，而且一般有0.5F冗余），剛好可以容納6.3F的圈套器和5F導(dǎo)管并行下去（注意去掉套件內(nèi)的中間層9F黑色內(nèi)鞘管），完成Loop Snare技術(shù)操作。</h3> <h3>下面是一個跟臺的困難回收病例，最后也是使用了環(huán)圈技術(shù)。</h3><h3><br /></h3><h3>這次，碰到的是以回收時間窗長而知名的COOK Celect濾器。有多長？下面一個臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果是52周還100%，說實話，好得讓人震精！</h3> <h3>之前還有些大樣本量的研究結(jié)果也是不錯的。</h3> <h3>這個是動物實驗，在羊的下腔靜脈的表現(xiàn)：</h3> <h3>這個Celect放了兩三個月，看起來正點得不得了，但是圈套器上下套了一個小時也套不上！</h3> <h3>轉(zhuǎn)動機架，換一個投照角度，原來如此！受壓？</h3> <h3>反復(fù)圈套不成功，本著由簡單到復(fù)雜的原則，先嘗試導(dǎo)管撥動濾器，不行。</h3><h3><br /></h3><h3>再嘗試用導(dǎo)絲圈套進去，環(huán)繞濾器頭端"清掃"一下看看，如果是簡單的濾器頭端靠壁，還未粘連，可望幫助分離：</h3> <h3>在藍(lán)色外鞘管尾巴上接一個防止漏血的Y閥，然后將泥鰍導(dǎo)絲對折后塞入：</h3><h3><br /></h3> <h3>把Y閥口放到最大，0.035"泥鰍導(dǎo)絲對折后進去還是挺困難。用鉗子夾一下比較好進：</h3> <h3>進去了：</h3> <h3>后來想想，或許可以先單獨把導(dǎo)絲塞進Y閥后（在體外便于使勁），再把Y閥接到鞘上不遲。</h3> <h3>視需要，可以推動一端導(dǎo)絲，把導(dǎo)絲圈套"擠"大點，貼住血管壁小心旋轉(zhuǎn)清掃。當(dāng)然這個要先造影觀察，確保旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)沒有大塊血栓。</h3> <h3>無功而返，沒有別的好招了，開始用Loop Snare方法，先切豬尾巴自制鉤子頭導(dǎo)管：</h3> <h3>制成上好鉤鐮槍一把！</h3> <h3>兩人擺好架勢，密切配合：</h3> <h3>導(dǎo)管沿導(dǎo)絲下去，接近濾器回收鉤，然后把導(dǎo)絲縮回去，讓導(dǎo)管頭端鉤子彎曲成形，繞過濾器肩部：</h3> <h3>再把導(dǎo)絲軟頭冒出來：</h3> <h3>圈套器下去抓獲導(dǎo)絲頭：</h3> <h3>拉回到鞘內(nèi)：</h3> <h3>回縮一點導(dǎo)管，讓導(dǎo)絲和濾器回收鉤接觸，離成功一步之遙：</h3> <h3>可見導(dǎo)絲已經(jīng)和濾器回收鉤如膠似漆，你中有我，我中有你了！</h3> <h3>兩人要配合好，因為這個導(dǎo)絲圈套不能把濾器回收鉤鎖定，所以注意適當(dāng)保持導(dǎo)絲張力，否則像下面這樣的情況，會容易脫出：</h3> <h3>終于把這個神請出來了：</h3> <h3>拍照留念：</h3> <h3>兩個DIY的武器，鉤鐮槍一支，套馬索一條：</h3> <h3>總結(jié)一下用的器械：</h3><h3><br /></h3><h3>對于豬尾管，一般主要是做大血管高流量造影，不怎么需要操控，所以導(dǎo)管內(nèi)也不需要有金屬編網(wǎng)。但因為這個案例中的豬尾需要有更多操控動作，最好選用下面COOK的帶編網(wǎng)豬尾HNB-PIG（B即Braided）。</h3> <h3>COOK也有現(xiàn)成的鉤子導(dǎo)管，叫TC，專門幫助導(dǎo)絲回頭，就是下面那個藍(lán)色導(dǎo)管，它的鉤子很小，可能操作導(dǎo)絲穿越狹小的三角區(qū)更容易一點。拿來翻越陡峭的髂分叉也不錯！</h3> <h3>對于導(dǎo)絲圈套，就用泥鰍即可，0.035"泥鰍便宜，如果嫌粗，也可以用0.018"泥鰍。</h3> <h3>如果用的不是COOK的鵝頸GTRS，而是其它單獨的圈套器，那注意要另配粗的長鞘，11F的沒有，就用下面的12F抗折長鞘最好：</h3> <h3>抗折長鞘里面的金屬編織網(wǎng)歷歷在目：</h3> <h3>奮戰(zhàn)了兩個多小時，成功了，大家還是很高興的：</h3> <h3>有人質(zhì)疑，為何一定要取，或許風(fēng)險更大，這個問題，個人覺得要取決于實際情況：</h3><h3><br /></h3><h3>首先還是要盡量取，想想這個濾器如果是在自己肚子里面，想不想??？</h3><h3><br /></h3><h3>二是不輕易放棄，盡力而為，技術(shù)是一方面，意志和毅力也是一方面。</h3><h3><br /></h3><h3>三是要了解風(fēng)險在哪里。知道要不做什么，比知道要做什么還重要！</h3><h3><br /></h3><h3>四是要把風(fēng)險控制在可控范圍內(nèi)，一意孤行當(dāng)然也不可取。</h3><h3><br /></h3><h3>下面這張引用的圖，就是讓人觸目驚心：</h3> <h3>一點粗淺經(jīng)驗，僅供參考，錯漏之處，請大家嚴(yán)厲指正！</h3>