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重陽提筆無言，思故人談介入

太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

<h3><br></h3><h3> </h3> <h3>　　昨天農(nóng)歷九月初九，重陽節(jié)，又稱重九節(jié)，與除夕、清明節(jié)、中元節(jié)三節(jié)統(tǒng)稱中國傳統(tǒng)四大祭祖的節(jié)日。昨日晚飯后，父親一個人坐在客廳里翻手機(jī)照片，我湊身過去，是三年前我們的全家福，奶奶坐在正中間，一臉幸福，沒有痛苦。</h3><h3> 兩年前，奶奶因為黃疸住院，初步診斷為梗阻性黃疸，后來病因明確，肝癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。一年前，老人離世。我們八零末九零初的這一代人，父母年輕時奔走事業(yè)，多數(shù)人都是爺爺奶奶，姥姥姥爺帶大的。奶奶是個典型的農(nóng)村婦女，沒上過學(xué)，自己名字寫不出來，卻從小就叮囑我爸要考上大學(xué)；從小就吃苦長大，勞累一輩子，卻教導(dǎo)我，人這一輩子，苦和累總要占上一樣。被不公平得對待了一輩子，最后得了腫瘤，梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流，行膽道支架后，精神好了很多，一臉知足得勸導(dǎo)我，要學(xué)介入，學(xué)放支架，這能救了人。</h3><h3> 出殯那天，我詫異于我并沒有怎么哭，我以為我會很難受，會止不住得哭過去，事實上是我跪在那，安靜得看著黃土淹沒掉最后的思念。我一直認(rèn)為是因為腫瘤長達(dá)兩年的折磨期，讓我覺得這是一場理所因當(dāng)?shù)尼屓?，我一直認(rèn)為是我作為一個醫(yī)務(wù)人員對疾病冷靜的認(rèn)識，看慣生離死別后的一種平靜的職業(yè)態(tài)度，甚至我會覺得自己太過無情，冷血了。</h3><h3> 然而并不是，在這一年里，我會時?；氐嚼霞业脑鹤永?，那把梳子放在梳妝臺上，牙刷跟牙杯都還沒撤去，衣柜里整整齊齊得疊放著的那幾件衣服，院門口的石凳上布滿了灰塵，我開始意識到好久沒人坐在這里喊我的小名了，從此我知道我生命中切切實實的少了一個人，再也回不來了，我恍惚了起來，然后下意識的想喊一聲她的名字，卻突然梗咽到發(fā)不出聲，我害怕卻心里清楚道這里已經(jīng)沒人了，這種悲痛會像潮水一般涌來，痛感讓你覺得要窒了息。扶棺臨穴而無淚，悲痛以及的人是哭不出來的。</h3><h3> 重陽時節(jié)，提筆思故人，一年的時間過去了，我如今也站在了這個曾給她希望的手術(shù)臺上，完成著一個又一個她眼中能救人的手術(shù)。</h3> <h3>　　患者劉某，女，62歲，主因發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄1月入院。</h3><h3>　　現(xiàn)病史：患者于2017年9月4日午飯后做家務(wù)過程中感左下肢活動不靈，伴左手麻木，伴頭暈，左上肢活動尚可，左手麻木癥狀持續(xù)約30分鐘緩解，左下肢活動不靈較前緩解，家屬陪同下就診于我院急診，行頭顱CT未見出血灶，考慮為缺血性腦卒中不能除外，就診于我科，入院期間完善頭頸部CTA提示動脈硬化改變，左鎖骨下動脈，左側(cè)頸總動脈分叉處管壁鈣化，右側(cè)椎動脈V4段、基底動脈局限性狹窄，左側(cè)大腦中動脈M1段管腔局限性狹窄，左側(cè)大腦前動脈近段重度狹窄，雙側(cè)大腦后動漫局限性狹窄。后進(jìn)一步完善了DSA檢查，結(jié)果如下：</h3> <h3> 左、右頸總，左、右鎖骨下動脈，主動脈弓及弓上各開口。</h3> <h3> 右頸內(nèi)正位</h3> <h3> 右頸內(nèi)側(cè)位</h3> <h3> 左頸內(nèi)正位</h3> <h3> 左頸內(nèi)側(cè)位</h3> <h3> 左椎動脈</h3> <h3> 右椎動脈</h3> <h3>　　手術(shù)思路：</h3><h3> 1.患者系老年女性，一月前曾出現(xiàn)肢體運動障礙、感覺障礙及頭暈等后循環(huán)體征。給予完善顱腦血管檢查，明確為癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄。</h3><h3> 2.手術(shù)指針：根據(jù)《癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范—中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明》，對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，狹窄程度（70%—99%，病灶長度≤15mm，目標(biāo)血管直徑≥2.0mm）的患者，在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療無效或側(cè)枝循環(huán)代償不完全（ASTIN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級＜3級）的情況下，血管內(nèi)治療可以作為內(nèi)科藥物治療輔助治療手段（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）。</h3><h3> 3.患者顱內(nèi)動脈多發(fā)嚴(yán)重狹窄，優(yōu)先處理癥狀側(cè)，無癥狀患者優(yōu)先處理狹窄嚴(yán)重側(cè)。 如果狹窄程度差異不大，優(yōu)先處理優(yōu)勢半球側(cè)。患者為后循環(huán)癥狀，擬給予干預(yù)基底動脈。</h3><h3> 4.手術(shù)方式上考慮到基底動脈分支多的特點，擬采取短球囊擴(kuò)張支架。</h3><h3> 5.手術(shù)時間選擇：根據(jù)中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014中提到，當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者，如果無早期再通禁忌癥，可在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。</h3><h3> 6.患者無明顯禁忌癥，術(shù)前連續(xù) 3 天給予阿司 匹 林（100mg/d）和氯 吡 格 雷（75mg/d）。</h3><h3> 7.相關(guān)風(fēng)險，術(shù)中防止血栓脫落、形成夾層、急性血栓形成、術(shù)后防止支架變形致血管再狹窄。</h3> <h3> ASTIN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級量表，該患者ASTIN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級評分為2級。</h3> <h3>　　經(jīng)患者及其家屬同意后，于2017-10-14 14:30在導(dǎo)管室行基底動脈支架置入術(shù)。術(shù)前查體：血壓110/70mmHg，心率 70次/分，神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌力正常，NIHSS評分 0分，MRS評分 0分。</h3><h3> 全麻成功后，行氣管插管呼吸及輔助呼吸，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10mL右側(cè)股東們穿刺點周圍浸潤麻醉，采用改良seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺成功，置入8F動脈鞘，肝素4000u入壺，血壓105/67mmHg，心率72次/分，沿鞘送入6F Guiding(MACH1已連接好Y閥，三通和肝素生理鹽水裝置)導(dǎo)引導(dǎo)管。</h3> <h3> 沿泥鰍導(dǎo)絲將導(dǎo)管選至左側(cè)椎動脈V2段</h3> <h3>　　造影示基底動脈中下段狹窄，狹窄率約90%，長度約5mm，狹窄遠(yuǎn)端前向血流TICI分級 2b。</h3> <h3>　　路圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管同軸送入SYNCHO微導(dǎo)絲（0.014in×長度300cm）及headWAY17微導(dǎo)管小心通過狹窄段將微導(dǎo)絲送至左側(cè)大腦后動脈P2段。</h3> <h3>　　拆除微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲送入APOLLO（2.5mm×8mm）球擴(kuò)支架至狹窄段，準(zhǔn)確對位后成功使用壓力泵加壓至8atm釋放支架，靜置5秒后，撤除球囊，釋放裝置。</h3> <h3>　　造影顯示：基底動脈狹窄處支架貼壁良好，無殘余狹窄，撤出支架輸送系統(tǒng)。手術(shù)結(jié)束。</h3> <h3></h3> <h3>　　最后，感謝術(shù)者高峰（北京天壇醫(yī)院），病例提供者溫超，高生偉。球囊擴(kuò)希望，支架撐未來，我們來自市中心神內(nèi)，歡迎點評指正。</h3>