<h3>胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。</h3> <h3>產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。</h3> <h3>1.宮縮乏力</h3><div>是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見的因素有：①全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^度恐懼而極度緊張，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血；②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期（重度）、嚴重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力；③子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。</div> <h3>2.胎盤因素</h3><div>占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡性循環(huán)并導致嚴重后果；胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。</div><div>3.軟產(chǎn)道裂傷</div><div>軟產(chǎn)道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變；急產(chǎn)、產(chǎn)力過強，巨大兒；陰道手術助產(chǎn)；軟產(chǎn)道檢查不仔細，遺漏出血點?？p合、止血不徹底等。</div><div>4.凝血功能障礙</div><div>常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。</div><div>5.子宮內(nèi)翻</div><div>少見，多因第三產(chǎn)程處理不當造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。</div> <h3>臨床表現(xiàn)</h3><div>產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。</div><div>臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機體內(nèi)的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴密監(jiān)測，對風險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。</div> <h3> 產(chǎn)后出血患者健康指導</h3><div>1 心理支持與自我調(diào)適指導 （1）向產(chǎn)婦做好環(huán)境介紹和與產(chǎn)婦有關的儀器，操作目的與配合說明，減少產(chǎn)婦緊張、恐懼情緒。（2）提供溫暖、舒適的環(huán)境，保持床單清潔干燥。</div><div>2 飲食與營養(yǎng)指導 產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦因產(chǎn)后失血多，體力消耗大，飲食宜提供營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白、高鐵、高維生素的熱湯類食物，可吃鮮活的雞、鴨、魚、肉、蛋、新鮮蔬菜、水果等食物。烹飪方法有燉、煮、蒸、炒等。忌食生、冷、硬、刺激性強的食物，忌暴飲暴食。</div><div>3 休息與活動指導 產(chǎn)后出血產(chǎn)婦宜臥床休息，以利體力恢復，24 h后生命體征平穩(wěn)，體力恢復良好者，可下床活動，但不可操之過急，活動應循序漸進，第一次下床前應先在床旁端坐20～30 min后方可下床活動以避免體位性低血壓發(fā)生。</div><div>4 產(chǎn)后出血產(chǎn)婦最常見的問題是（1）疲乏，要求產(chǎn)婦臥床休息，注意血壓、脈搏、呼吸，觀察皮膚顏色、溫度、陰道流血性質(zhì)與量，加強生活護理，給予高熱量、高蛋白飲食，多食富含鐵食物如瘦肉、動物內(nèi)臟等，少量多餐，保持心情舒暢，在血色素恢復正常后，鼓勵下床。（2）有感染的危險：工作人員應嚴格無菌操作，保持環(huán)境清潔，囑產(chǎn)婦臥床休息，加強營養(yǎng)，可給予高蛋白、高維生素、易消化食物，注意個人衛(wèi)生，勤洗、勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，勤換衛(wèi)生護墊，保持會陰清潔，用1∶2 000高錳酸鉀液清洗會陰；注意保暖以免感冒，產(chǎn)褥期禁盆浴及性生活。</div><div>5 用藥指導（宮縮劑）縮宮素是婦產(chǎn)科臨床應用最普遍的藥物之一，是治療產(chǎn)后出血時的首選藥物，加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的出血方法，按摩子宮的同時，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10 u（加入 20 ml 10%～25%葡萄糖液內(nèi)），然后將縮宮素10～30 u加于10%葡萄糖液500 ml內(nèi)靜脈滴注，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。6 出院指導 產(chǎn)后出血產(chǎn)婦因產(chǎn)后流血多，體力消耗大，故應較正常產(chǎn)褥期婦女有更多的休息及營養(yǎng)，活動時間推遲并縮短，應根據(jù)個體體力恢復情況量力而行。</div>