<h3> 腦卒中以其發(fā)病率高， 致殘率高，死亡率高的特點(diǎn)成為威脅人類健康的第一類疾病。所有腦卒中中，缺血性卒中占70%左右。急性腦梗死最有效的治療手段是閉塞血管復(fù)流。1995年NINDS研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志（NEJM）上急性腦梗死最有效的治療手段是閉塞血管復(fù)流。1995年NINDS研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志（NEJM）上[ N Eng L J Med,1995,33(24):1581_1587]，開啟了rt--PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的時(shí)代。但靜脈溶栓的時(shí)間窗短（4.5小時(shí)），而且總的血管再通率不足40%，對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞靜脈溶栓血管再通率更低。顱內(nèi)大血管閉塞引起的腦梗死一直是臨床治療的難題。2015年連續(xù)5個(gè)隨機(jī)多中心研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志上，五大試驗(yàn)結(jié)果均證實(shí)急性腦梗死支架取栓的神奇效果。支架取栓血管再通率高達(dá)84~96%，90天mRs 0~2分比例較高，臨床預(yù)后較好，并發(fā)癥和對(duì)照組比較無明顯差異。接著，歐洲，美國和我國的指南做了更新。把前循環(huán)梗塞6小時(shí)內(nèi)的機(jī)械取栓作為I類證據(jù)，A級(jí)推薦。開創(chuàng)了急新時(shí)代性腦梗死治療的新時(shí)代。</h3> <h3> 花開兩朵，各表一支。言歸正傳，今天我要講的是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的病例:男，42歲，突發(fā)意識(shí)模糊，言語不流利，左側(cè)肢體完全偏癱9小時(shí)于2017年11月6日13:50入院。頭顱CT排除腦出血，且右側(cè)大腦中動(dòng)脈有高密度線樣征，腦溝變淺，腦回增寬，提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大血管閉塞。那么對(duì)于這例年僅42歲的患者，超過指南規(guī)定的前循環(huán)6小時(shí)時(shí)間窗是否能夠進(jìn)行機(jī)械取栓。</h3><h3> _____yes or no ? </h3><h3> No , 不取栓，大面積腦梗死，終生偏癱，失語，"植物人"，甚至死亡（已經(jīng)被數(shù)以萬計(jì)的活生生的例子所證實(shí)）。40歲的人生從此失去色彩___終生活不能自理，甚至畫上生命的休止符。</h3><h3> Yes，機(jī)械取栓，違背指南，患者是否能夠獲益?預(yù)后良好_____皆大歡喜; 如果預(yù)后不好甚至死亡呢? "江湖多風(fēng)雨，行事須謹(jǐn)慎"。和家屬充分溝通，家屬態(tài)度很積極。家屬信任給我們勇氣，給我們動(dòng)力! 迫使我使出洪荒之力。</h3><h3> 機(jī)械取栓能夠獲益必須滿足三個(gè)條件:一是大血管閉塞，二是核心梗死灶較小，三是側(cè)支循環(huán)好。接下來我們團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)入"一級(jí)戰(zhàn)備"了。</h3><h3><br></h3> <h3>頭顱CT:右側(cè)大腦中動(dòng)脈有高密度線樣征。提示顱內(nèi)大血管閉塞，滿足一個(gè)條件。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#010101"> 核心梗死灶大小評(píng)估: 使用ASPECT評(píng)分法（阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分）。是評(píng)價(jià)缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血改變的一種簡單、可靠的系統(tǒng)性方法，可對(duì)缺血性病變快速進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)。 </font></h3><h3><font color="#010101"> ASPECT=10--島葉+豆?fàn)詈?尾狀核+內(nèi)囊后肢+M1~M6支配區(qū)域（各部位占值1分）=10-1+1+1+1+1=5分。</font></h3> <h3> 本患者ASPECT=5分，介于中度梗死灶分值的下限。</h3><h3> 第二個(gè)條件似有欠缺。</h3><h3><br></h3> <h3> 用金標(biāo)準(zhǔn)DSA來評(píng)估側(cè)支循環(huán)吧。</h3><h3> DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞，CT提示M1高密度線樣征，預(yù)示閉塞節(jié)段長，血栓負(fù)荷量大，Wiliss環(huán)的一級(jí)側(cè)支循環(huán)不能代償。</h3> <h3> Willis環(huán)的一級(jí)側(cè)支循環(huán)不能代償。那就看二級(jí)側(cè)支循環(huán)，軟膜支是否有代償吧。</h3> <h3> 右側(cè)大腦后動(dòng)脈軟膜支有部分代償。</h3> <h3> 左頸內(nèi)動(dòng)脈優(yōu)勢供血的右側(cè)大腦前動(dòng)脈的軟膜支有較好的代償。 </h3><h3> </h3> <h3> </h3><h3> 評(píng)估至此，此患者基本滿足機(jī)械取栓獲益的三個(gè)條件，真正做到以指南為依據(jù)，多模態(tài)個(gè)體化評(píng)估?；颊呒覍俚男湃谓o我勇氣，評(píng)估的結(jié)果似乎在漫漫長夜中隱隱約約看到一絲微弱的曙光。</h3><h3> </h3><h3> 特殊材料準(zhǔn)備:</h3><h3> 1.6F長鞘;</h3><h3> 2. 6F的navion.</h3><h3> 3. Solitaire支架（4mmX 20'm).</h3><h3> 4.rebar_18微導(dǎo)管。</h3><h3> 5..14in的Avigo微導(dǎo)絲。</h3><h3><br></h3><h3> 長鞘放在右頸內(nèi)起始處，6F的navion 直接抽吸，注意，有收獲奧，眼動(dòng)脈顯示影了。</h3> <h3> 血栓還是比較硬的。</h3> <h3> 染色深的范圍是什么?</h3><div> 出血?</div><div> 核心梗死區(qū)域血腦屏障破壞，造影劑外滲。</div> <h3> 沒想到發(fā)病9個(gè)小時(shí)余血管再通，術(shù)后即刻就有喜人效果。</h3> <h3> 術(shù)后即刻，意識(shí)好轉(zhuǎn)，偏癱的左下肢能動(dòng)了。</h3><h3> 內(nèi)心還是有些許欣喜的，辛苦努力有所回報(bào)。</h3> <h3> 不能掉以輕心，畢竟缺血時(shí)間長，核心梗死區(qū)域造影劑濃染，是否有出血?復(fù)查CT。 </h3><h3> 咋一看，嚇一跳，出血還是造影劑外滲?通過測量CT值，也不能鑒別。有雙能CT就好了，能夠把造影劑過濾掉，剩下的高密度陰影就是出血征象了?？上]有，只能靠經(jīng)驗(yàn)了。</h3><h3> 你認(rèn)為是出血嗎? 我認(rèn)為不是!</h3> <h3> 回到病房，病人的表現(xiàn)，不錯(cuò)啊!!!</h3> <h3> 左上肢也能活動(dòng)一點(diǎn)。</h3><h3> 革命尚未成功，同志仍需努力。</h3><h3> 繼續(xù)嚴(yán)格圍手術(shù)期管理，謹(jǐn)防血管再閉塞和或者再灌注損傷。</h3> <h3> 術(shù)后48小時(shí)頭顱CT，右側(cè)半球大片狀低密度陰影，術(shù)后即刻CT的高密度陰影已經(jīng)消失，右側(cè)半球的大片低密度是什么?血管再閉塞，大面積腦梗死?還是再灌注水腫?我認(rèn)為是后者。有CTA為證。</h3> <h3> 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管很好，沒有再閉塞。</h3> <h3> 術(shù)后48小時(shí)CTP。依次為CBF，CBV，MTT，TTP。注意TTP中紅色的部位是核心梗死沒有血液灌注的部位。</h3> <h3> 術(shù)后3天，取出的血栓病理也出來了!</h3> <h3><font color="#010101"> 此役完美收官，目前已經(jīng)術(shù)后第4天，患者已經(jīng)下地，醫(yī)患皆大歡喜。然江湖險(xiǎn)惡，吾輩行走江湖，要超越指南行事，須小心再小心，仔細(xì)再仔細(xì)。</font></h3>