<h3> 內(nèi)瘺是透析患者的生命線！如果用銳針區(qū)域穿刺或者繩梯穿刺，在每次進針都順利的情況下。一周透析3次的患者，一個禮拜，手臂上要留下6個針孔，一年52周，52×6=312個針孔，那么5年是312?5=1560個針孔。一尺盈余的手臂上要承受近2000次的針戳，患者每次穿刺的痛楚，常人難以想象，還有新手穿刺失手時的血腫和久久不褪的淤青。。。。。</h3> <h3>這是一位83歲老伯的手臂，每次他都是第一個到透析室，孝順的兒子給他叫了專車。他也要求第一個上機，很多情況我們都可以滿足他的要求，因為專車會定時來接他。</h3> <h3> 這是一個晚期喉癌患者的手臂，一個扣眼在手臂屈側(cè)，另外一個扣眼在手臂背側(cè)。打針時不太方便，肘關(guān)節(jié)要90°彎曲，才可以打靜脈的進針點。老伯雖然，體力不支，但是，進針時他還是努力配合我們，告訴我們動脈針幾度，靜脈針幾度 ，幾年的扣眼穿刺，這已經(jīng)變成他的本能反應(yīng)了！</h3> <h3>疤痕體質(zhì)的患者，3年的繩梯穿刺，手臂上的針眼疤痕連綴成龍了！高聳、隆起，很硬，患者外院轉(zhuǎn)入后就要求打鈍針，5年的扣眼穿刺，疤痕沒有繼續(xù)生長。很多書都說疤痕體質(zhì)，不適合扣眼穿刺，臨床實戰(zhàn)的經(jīng)驗是:疤痕體質(zhì)最適合的穿刺法是鈍針扣眼穿刺。</h3> <h3>家住在西湖邊的丁阿姨，因為中風(fēng)，一側(cè)肢體偏癱 ，剛好在內(nèi)瘺側(cè)。長期住院，由于護理人員的用心，她的瘺管功能良好。因為扣眼年數(shù)長，她的針眼，已經(jīng)成碗狀內(nèi)陷。這是鈍針穿刺中，最難護理的扣眼了。每一次的消毒、去痂不謹慎，都有可能引發(fā)進針點甚至全身的感染。</h3> <h3> 任何一種技術(shù)的效果評價要建立在規(guī)范、專業(yè)應(yīng)用的基礎(chǔ)上;其推廣要建立在大量實踐基礎(chǔ)上。因此沒有實踐過的人不要大講特講鈍針的優(yōu)與劣，更不要倡導(dǎo)用還是不用;沒有經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)過、不能嚴格遵守操作規(guī)程的人員不要去隨意開展;區(qū)域穿刺的惡果已是顯而易見、遍地開花，繩梯穿刺推廣目前也并不長，8年、10年以后的效果還有待觀察，扣眼穿刺開展極少，但國內(nèi)也有近十年臨床實踐的醫(yī)院單位，效果也是顯而易見的，因此持否定態(tài)度的人有失客觀。以國外開展少、有失敗的案例來佐證否定鈍針穿刺，這是典型的不自信，國外的操作就一定比我們嚴格、規(guī)范嗎?以世界上開展的國家少而否定鈍針穿刺，這也是不自信，中國護理就不能是引領(lǐng)只能跟在大家后面才是合理的?</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 金華廣福醫(yī)院血透室護士長 余美芳</h3> <h3> 從業(yè)者的務(wù)實、實踐、開拓與思考，擲地有聲的語言，我們的護理是有希望的！外國的月亮??不一定比我們圓，中國的高鐵??能沖向世界，難道我們的護理就永遠要步他人后塵嗎？</h3> <h3> 高位內(nèi)瘺扣眼。</h3> <h3> 我們科內(nèi)瘺占90%，2010年開始使用扣眼穿刺，開始僅僅針對血管條件差的人，后來老病人都要求扣眼穿刺。因此除1例金屬過敏外全部鈍針（其中7例移植血管），至今只發(fā)生穿刺點感染5例，分別是糖尿病、手足癬、用手抓、水打濕引起。除一例因下河捉魚感染弧菌內(nèi)瘺重建，其余局部涂抹復(fù)合碘同時更換穿刺點痊愈。但近兩年發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺條索狀硬結(jié)狹窄比繩梯區(qū)域法多。因此今年開始，新建的內(nèi)瘺長度足夠先繩梯法穿刺數(shù)月，等血管擴張一點再扣眼。關(guān)于移植血管內(nèi)瘺進行扣眼，指南上禁止，但有醫(yī)院開展。我科開始是一個移植血管穿刺4年的患者，CTA檢查后發(fā)現(xiàn)血管局部塌陷，血管呈蜂窩狀顯影，護士穿刺困難，患者堅決要求扣眼并簽字，至今己扣眼3年多無異常。所以說，鈍針穿刺優(yōu)劣是否容易感染并不是絕對的，只要規(guī)范操作并持續(xù)質(zhì)量改進，我們科護士和患者還是比較認可的。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> </h3><h3> 浙江省溫州平陽縣醫(yī)院血透室護士長 彭秀玲</h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3> 這是一位身高1.53，體重110公斤的腎友。她護士長在公眾號后臺向我求助，每次這個患者打針都要一個小時以上，因為實在太肥胖了！她說:楊希老師，她實在太胖了，她的衣服可以給您當(dāng)帳篷！鈍針建立后，每次穿刺都比較順利 ，沒有針刺破血管的顧慮了！</h3> <h3> 罕見的下肢扣眼。黑龍江牡丹江二院血透室，雖然地處邊陲，但是，她們的血管通路維護并不遜色一、二線城市。</h3> <h3> 鈍針扣眼有三種形態(tài):針尖狀扣眼、碗狀凹陷型扣眼、外突乳頭狀扣眼。不同的扣眼，應(yīng)該采取不同的方法軟痂、敷痂、去痂。凹陷型扣眼我們采用碘伏敷痂，其他兩種扣眼用反滲水和生理鹽水敷痂。針尖狀特細扣眼不敷痂，否則，進針點不明顯了。</h3> <h3> 上機前備好用物，讓患者根據(jù)自己的扣眼類型取用敷品。</h3> <h3> 銳針穿刺兩遍法消毒，鈍針穿刺我們要三次消毒，去痂前兩次消毒，去痂后再消毒一次。第一次消毒棉簽在針眼處停留10秒，可以數(shù)到10計時，再由里往外。 用5號眼科有齒鑷去痂，一人一鑷。 穿刺前患者一定要洗瘺手，不洗手，不穿刺。宣教好患者居家怎樣護理扣眼。 現(xiàn)在有很多會議在講鈍針，因為時間限制，短短20分鐘，內(nèi)容不能好好展開，有褒有貶，搞的大家云里霧里，最近感覺對鈍針有點打擊過度了。浙江是最早使用鈍針的省份，許多臨床老師默默在做，很多醫(yī)院因為用鈍針患者的瘺管護理很理想，但是，全國性會議，卻很少聽到我們的發(fā)聲。<br></h3><h3><br></h3><div> 有的同行說:扣眼，美國人都淘汰了，我們還在用！一次學(xué)術(shù)活動，碰到美國羅某某教授，他說他們中心扣眼開展2年停了，原因是感染。問他是用什么消毒扣眼的，他說是酒精！還有幸和一位客居澳洲的資深血透護士交流，她也說她們中心扣眼感染率很高，細問后，才知 ，她們也是用酒精消毒的?？垩?，因為有皮下隧道的存在，用酒精消毒，殺菌效果是達不到的。</div><div><br></div><div> 有的醫(yī)院開展扣眼穿刺，人員沒有規(guī)范培訓(xùn)，去血痂是用棉簽的竹簽端去痂的。有的醫(yī)院扣眼穿刺，前期銳針建隧道竟然不去血痂，到鈍針穿刺才去血痂。。。</div><h3><br></h3><h3> 不禁想起黃永玉先生的鸚鵡圖——鳥是好鳥，就是話多！鈍針:針是好針，看您怎么去用！<br></h3> <h3>感謝:袁靜、王綠萍、余美芳、顧紅、彭秀玲、陳亞萍、李靜、施劍冰、應(yīng)金萍、章巧慶、宋進學(xué)、楊菊珍供圖</h3> <h3>相關(guān)文章敬請關(guān)注公眾號:血透室楊希</h3> <h3>本文作者:</h3><div>楊希副主任護師 浙江省中醫(yī)院</div>