<h3> 內(nèi)瘺是透析患者的生命線！如果用銳針區(qū)域穿刺或者繩梯穿刺，在每次進(jìn)針都順利的情況下。一周透析3次的患者，一個(gè)禮拜，手臂上要留下6個(gè)針孔，一年52周，52×6=312個(gè)針孔，那么5年是312?5=1560個(gè)針孔。一尺盈余的手臂上要承受近2000次的針戳，患者每次穿刺的痛楚，常人難以想象，還有新手穿刺失手時(shí)的血腫和久久不褪的淤青。。。。。</h3> <h3>這是一位83歲老伯的手臂，每次他都是第一個(gè)到透析室，孝順的兒子給他叫了專車(chē)。他也要求第一個(gè)上機(jī)，很多情況我們都可以滿足他的要求，因?yàn)閷＼?chē)會(huì)定時(shí)來(lái)接他。</h3> <h3> 這是一個(gè)晚期喉癌患者的手臂，一個(gè)扣眼在手臂屈側(cè)，另外一個(gè)扣眼在手臂背側(cè)。打針時(shí)不太方便，肘關(guān)節(jié)要90°彎曲，才可以打靜脈的進(jìn)針點(diǎn)。老伯雖然，體力不支，但是，進(jìn)針時(shí)他還是努力配合我們，告訴我們動(dòng)脈針幾度，靜脈針幾度 ，幾年的扣眼穿刺，這已經(jīng)變成他的本能反應(yīng)了！</h3> <h3>疤痕體質(zhì)的患者，3年的繩梯穿刺，手臂上的針眼疤痕連綴成龍了！高聳、隆起，很硬，患者外院轉(zhuǎn)入后就要求打鈍針，5年的扣眼穿刺，疤痕沒(méi)有繼續(xù)生長(zhǎng)。很多書(shū)都說(shuō)疤痕體質(zhì)，不適合扣眼穿刺，臨床實(shí)戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)是:疤痕體質(zhì)最適合的穿刺法是鈍針扣眼穿刺。</h3> <h3>家住在西湖邊的丁阿姨，因?yàn)橹酗L(fēng)，一側(cè)肢體偏癱 ，剛好在內(nèi)瘺側(cè)。長(zhǎng)期住院，由于護(hù)理人員的用心，她的瘺管功能良好。因?yàn)榭垩勰陻?shù)長(zhǎng)，她的針眼，已經(jīng)成碗狀內(nèi)陷。這是鈍針穿刺中，最難護(hù)理的扣眼了。每一次的消毒、去痂不謹(jǐn)慎，都有可能引發(fā)進(jìn)針點(diǎn)甚至全身的感染。</h3> <h3> 任何一種技術(shù)的效果評(píng)價(jià)要建立在規(guī)范、專業(yè)應(yīng)用的基礎(chǔ)上;其推廣要建立在大量實(shí)踐基礎(chǔ)上。因此沒(méi)有實(shí)踐過(guò)的人不要大講特講鈍針的優(yōu)與劣，更不要倡導(dǎo)用還是不用;沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)過(guò)、不能?chē)?yán)格遵守操作規(guī)程的人員不要去隨意開(kāi)展;區(qū)域穿刺的惡果已是顯而易見(jiàn)、遍地開(kāi)花，繩梯穿刺推廣目前也并不長(zhǎng)，8年、10年以后的效果還有待觀察，扣眼穿刺開(kāi)展極少，但國(guó)內(nèi)也有近十年臨床實(shí)踐的醫(yī)院?jiǎn)挝?，效果也是顯而易見(jiàn)的，因此持否定態(tài)度的人有失客觀。以國(guó)外開(kāi)展少、有失敗的案例來(lái)佐證否定鈍針穿刺，這是典型的不自信，國(guó)外的操作就一定比我們嚴(yán)格、規(guī)范嗎?以世界上開(kāi)展的國(guó)家少而否定鈍針穿刺，這也是不自信，中國(guó)護(hù)理就不能是引領(lǐng)只能跟在大家后面才是合理的?</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 金華廣福醫(yī)院血透室護(hù)士長(zhǎng) 余美芳</h3> <h3> 從業(yè)者的務(wù)實(shí)、實(shí)踐、開(kāi)拓與思考，擲地有聲的語(yǔ)言，我們的護(hù)理是有希望的！外國(guó)的月亮??不一定比我們圓，中國(guó)的高鐵??能沖向世界，難道我們的護(hù)理就永遠(yuǎn)要步他人后塵嗎？</h3> <h3> 高位內(nèi)瘺扣眼。</h3> <h3> 我們科內(nèi)瘺占90%，2010年開(kāi)始使用扣眼穿刺，開(kāi)始僅僅針對(duì)血管條件差的人，后來(lái)老病人都要求扣眼穿刺。因此除1例金屬過(guò)敏外全部鈍針（其中7例移植血管），至今只發(fā)生穿刺點(diǎn)感染5例，分別是糖尿病、手足癬、用手抓、水打濕引起。除一例因下河捉魚(yú)感染弧菌內(nèi)瘺重建，其余局部涂抹復(fù)合碘同時(shí)更換穿刺點(diǎn)痊愈。但近兩年發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺條索狀硬結(jié)狹窄比繩梯區(qū)域法多。因此今年開(kāi)始，新建的內(nèi)瘺長(zhǎng)度足夠先繩梯法穿刺數(shù)月，等血管擴(kuò)張一點(diǎn)再扣眼。關(guān)于移植血管內(nèi)瘺進(jìn)行扣眼，指南上禁止，但有醫(yī)院開(kāi)展。我科開(kāi)始是一個(gè)移植血管穿刺4年的患者，CTA檢查后發(fā)現(xiàn)血管局部塌陷，血管呈蜂窩狀顯影，護(hù)士穿刺困難，患者堅(jiān)決要求扣眼并簽字，至今己扣眼3年多無(wú)異常。所以說(shuō)，鈍針穿刺優(yōu)劣是否容易感染并不是絕對(duì)的，只要規(guī)范操作并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我們科護(hù)士和患者還是比較認(rèn)可的。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> </h3><h3> 浙江省溫州平陽(yáng)縣醫(yī)院血透室護(hù)士長(zhǎng) 彭秀玲</h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3> 這是一位身高1.53，體重110公斤的腎友。她護(hù)士長(zhǎng)在公眾號(hào)后臺(tái)向我求助，每次這個(gè)患者打針都要一個(gè)小時(shí)以上，因?yàn)閷?shí)在太肥胖了！她說(shuō):楊希老師，她實(shí)在太胖了，她的衣服可以給您當(dāng)帳篷！鈍針建立后，每次穿刺都比較順利 ，沒(méi)有針刺破血管的顧慮了！</h3> <h3> 罕見(jiàn)的下肢扣眼。黑龍江牡丹江二院血透室，雖然地處邊陲，但是，她們的血管通路維護(hù)并不遜色一、二線城市。</h3> <h3> 鈍針扣眼有三種形態(tài):針尖狀扣眼、碗狀凹陷型扣眼、外突乳頭狀扣眼。不同的扣眼，應(yīng)該采取不同的方法軟痂、敷痂、去痂。凹陷型扣眼我們采用碘伏敷痂，其他兩種扣眼用反滲水和生理鹽水敷痂。針尖狀特細(xì)扣眼不敷痂，否則，進(jìn)針點(diǎn)不明顯了。</h3> <h3> 上機(jī)前備好用物，讓患者根據(jù)自己的扣眼類型取用敷品。</h3> <h3> 銳針穿刺兩遍法消毒，鈍針穿刺我們要三次消毒，去痂前兩次消毒，去痂后再消毒一次。第一次消毒棉簽在針眼處停留10秒，可以數(shù)到10計(jì)時(shí)，再由里往外。 用5號(hào)眼科有齒鑷去痂，一人一鑷。 穿刺前患者一定要洗瘺手，不洗手，不穿刺。宣教好患者居家怎樣護(hù)理扣眼。 現(xiàn)在有很多會(huì)議在講鈍針，因?yàn)闀r(shí)間限制，短短20分鐘，內(nèi)容不能好好展開(kāi)，有褒有貶，搞的大家云里霧里，最近感覺(jué)對(duì)鈍針有點(diǎn)打擊過(guò)度了。浙江是最早使用鈍針的省份，許多臨床老師默默在做，很多醫(yī)院因?yàn)橛免g針患者的瘺管護(hù)理很理想，但是，全國(guó)性會(huì)議，卻很少聽(tīng)到我們的發(fā)聲。<br></h3><h3><br></h3><div> 有的同行說(shuō):扣眼，美國(guó)人都淘汰了，我們還在用！一次學(xué)術(shù)活動(dòng)，碰到美國(guó)羅某某教授，他說(shuō)他們中心扣眼開(kāi)展2年停了，原因是感染。問(wèn)他是用什么消毒扣眼的，他說(shuō)是酒精！還有幸和一位客居澳洲的資深血透護(hù)士交流，她也說(shuō)她們中心扣眼感染率很高，細(xì)問(wèn)后，才知 ，她們也是用酒精消毒的?？垩郏?yàn)橛衅は滤淼赖拇嬖?，用酒精消毒，殺菌效果是達(dá)不到的。</div><div><br></div><div> 有的醫(yī)院開(kāi)展扣眼穿刺，人員沒(méi)有規(guī)范培訓(xùn)，去血痂是用棉簽的竹簽端去痂的。有的醫(yī)院扣眼穿刺，前期銳針建隧道竟然不去血痂，到鈍針穿刺才去血痂。。。</div><h3><br></h3><h3> 不禁想起黃永玉先生的鸚鵡圖——鳥(niǎo)是好鳥(niǎo)，就是話多！鈍針:針是好針，看您怎么去用！<br></h3> <h3>感謝:袁靜、王綠萍、余美芳、顧紅、彭秀玲、陳亞萍、李靜、施劍冰、應(yīng)金萍、章巧慶、宋進(jìn)學(xué)、楊菊珍供圖</h3> <h3>相關(guān)文章敬請(qǐng)關(guān)注公眾號(hào):血透室楊希</h3> <h3>本文作者:</h3><div>楊希副主任護(hù)師 浙江省中醫(yī)院</div>